包头市卫生健康委员会关于包头市新冠疫苗接种禁忌症筛查的通知
（2021年）

　　为进一步落实好新冠病毒疫苗接种工作，做到适宜接种人群“应接尽接”，针对部分人群因身体原因不宜或暂缓接种新冠疫苗的情况，要指导其开具新冠疫苗接种禁忌症情况说明。具体要求如下：
　　一、相关证明材料
　　（一）申请人本人身份证原件和复印件。
　　（二）近三个月内由二级以上医疗机构（含异地）出具的新冠疫苗接种禁忌疾病住院病历或门诊病历复印件、检查报告单复印件等证明材料，并加盖医院公章。 　　二、办理流程
　　（一）申请人准备本人新冠疫苗接种禁忌症相关证明材料。
　　（二）申请人填写《包头市新冠疫苗接种禁忌症情况说明申请表》（附件2），一式两份。
　　（三）申请人将（一）和（二）各一份提交至新冠疫苗接种禁忌症定点筛查医疗机构。
　　（四）由该医疗机构新冠疫苗接种禁忌症指导专家组结合申请表和相关材料对申请人病情进行综合评估。
　　（五）若申请人病情符合疫苗接种禁忌症，由该专家组出具《包头市新冠疫苗接种禁忌症情况说明》，一式两份。 　　三、注意事项
　　（一）申请人要如实告知评估医生其身体健康状况，如经核实后存在捏造事实情况，后果自负。
　　（二）如申请人本人因身体原因无法到场，可由委托人携本人身份证和申请人相关材料代为办理。但专家组要求需本人到场的，则委托无效。
　　（三）以上所有一式两份材料，由医疗机构和申请人各留一份。
　　附件：1.包头市新冠疫苗接种禁忌症定点筛查医疗机构名单（第一批）
　　2.包头市新冠疫苗接种禁忌症情况说明申请表
　　附件1
　　包头市新冠疫苗接种禁忌症定点筛查医疗机构名单（第一批）

序号	医院名称	联系电话
1	包头市中心医院	6955248
2	内蒙古科技大学包头医学院 第一附属医院 （暂时布置在住建局疫苗接种点）	2178416
3	内蒙古科技大学包头医学院 第二附属医院	3169533
4	内蒙古包钢医院	5992928
5	***矿区蒙医中医医院	2188311
6	土右旗医院	8912965
7	达茂旗医院	8422160
8	固阳县人民医院	8122606

　　附件2
　　包头市新冠疫苗接种禁忌症情况说明申请表

申请人姓名：　　　　 　　　　申请人身份证号：　　　　　　　 委托人姓名：　　　　 　　　　委托人身份证号：　　　　　　　 申请人年龄：　　　　 岁　　　申请人手机号码：　　　　　　　 申请人家庭住址：　　 市　　　　区　　　　 小区　　　栋　　 号 　 申请原因 　 申请人　　　　 于　　　 年　　 月　　 日经　　　　　 医院诊断为患有　　　　　　　　　　 病，相关证明材料　　　件。分别为：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 现申请　　　　　　　 医院开具新冠疫苗接种禁忌症情况说明。 　　本人承诺以上信息真实可靠，如有弄虚作假，后果自负。　　　　 申 请 人：　　　　　 委 托 人：　　　　　 20　　　年　　月　　日

　　注：本表一式两份，由医疗机构和申请人各留一份。