河北省应对新冠肺炎疫情工作领导小组医疗救治组关于印发《以医联体为载体做好新冠肺炎分级诊疗工作方案》的通知
（冀防领医疗〔2022〕153号）

各市（含定州、辛集市）、雄安新区应对新冠肺炎疫情工作领导小组办公室：
　　为切实做好新冠肺炎医疗救治工作，保障人民群众生命安全和身体健康，省应对新冠肺炎疫情工作领导小组医疗救治组按照国务院联防联控机制安排部署，结合我省实际，制定了《以医联体为载体做好新冠肺炎分级诊疗工作方案》，现印发给你们，请抓好贯彻落实。

　　附件

　　为保障新冠肺炎救治工作顺利进行，确保高龄合并基础疾病等重症风险较高的感染者能够得到及时救治，最大可能降低重症率、病亡率，同时确保正常医疗服务开展，构建更加科学有序的就医秩序，根据国务院应对新型冠状病毒肺炎疫情联防联控机制《以医联体为载体做好新冠肺炎分级诊疗工作方案》（联防联控机制综发〔2022〕116号），结合河北实际，制定本方案。
　　一、工作目标
　　按照“健康监测、分类管理、上下联动、有效救治”的原则，科学统筹区域医疗资源，网格化布局医联体。对老年人合并基础病等特殊人员建档立卡，做好救治工作的充分准备，做到发热门诊应开尽开，住院患者应收尽收，新冠肺炎和基础疾病应治尽治。完善亚定点医院、定点医院、医联体和医联体外部协作的三级综合医院之间的转诊机制，做好新冠病毒感染者的分级分类就诊转诊，提高医疗服务效率和连续性，最大程度保护人民生命安全和身体健康。 　　二、工作内容
　　（一）构建新冠肺炎相关症状患者分级诊疗服务网络。统筹现有医疗资源，以市、县为单位，按照分区包片原则，规划覆盖辖区内所有常住人口的若干网格，每个网格内组建1个医联体（包括城市医疗集团和县域医共体），或依托现有医联体将辖区内所有居民纳入管理。科学统筹亚定点医院、定点医院和医联体之间的空间布局，明确高水平三级医院作为医联体外部协作医院，建立对应转诊关系，畅通双向转诊机制，实现发热等新冠肺炎相关症状患者的基层首诊、有序转诊。
　　（二）明确分级诊疗流程。社区卫生服务中心、乡镇卫生院要对辖区内老年人合并基础病等特殊人员实施健康监测，提前摸清底数，根据健康风险等级实施分级健康管理（见附件），以绿（低风险一般人群）、黄（中风险次重点人群）、红（高风险重点人群）进行分级标识，对健康档案为黄色、红色的人员进行专案管理。各县级卫生健康行政部门要指定医疗机构对口负责养老院、福利院等机构老年人的健康监测，确保高风险人群健康监测全覆盖。
　　1.以家庭医生签约服务为重点做实随访人群健康管理。基层医疗卫生机构在对65岁及以上老年人按照重点人群、次重点人群、一般人群3类开展精准摸排和建档立卡的工作基础上，重点做好随访人群（重点人群和次重点人群）居家健康服务工作。基层医疗卫生机构组建的巡诊小分队，要通过网络、视频、电话或上门等方式，每3天至5天完成一次随访服务，指导所在家庭开展抗原检测、健康监测、基础病用药指导等服务，指导做好个人防护，协助联系购药渠道，动员完成全程疫苗接种。
　　2.加强新冠病毒感染者的分级分类就诊转诊。基层医疗卫生机构重点做好无症状、轻症感染者的诊疗和随访人群健康服务工作，及时指导出现新冠肺炎相关症状的重点人群进行抗原检测，分级分类就诊转诊，防止盲目转诊、向上推诿病人引发医疗挤兑。
　　（1）重点人群。发生感染后，对重点人群第一时间联系上级医院专家团队，综合评估收治方式，研判适宜居家的，上门送医送药，加密随访频次，提供可穿戴健康监测设备、指夹式脉搏血氧仪等实时健康监测，严密观察病情进展；如出现持续高热、呼吸困难、指氧饱和度＜93%等情况后，通过县级转诊平台第一时间优先转入医院治疗。对以新冠肺炎为主要表现的重型、危重型病例和需要进行血液透析的病例，转诊至医联体对应的定点医院集中治疗，其中危重型病例收治于ICU病房，重型病例收治于亚ICU病房，需要血液透析的病例收治于普通病房。对以基础疾病为主的重型、危重型病例，以及基础疾病超出基层医疗卫生机构、亚定点医院医疗救治能力的，转诊至医联体牵头医院治疗，牵头医院不是三级综合医院或能力不能满足患者救治需要的，转诊至与医联体建立协作关系的三级医院。
　　（2）次重点人群。由基层医疗卫生机构研判病情，无症状或轻症时，指导其居家治疗、正确用药，加密随访频次，严密开展健康监测；病情加重后通过县级转诊平台协助转诊，有紧急医疗需求的也可通过急诊就诊。对普通型病例、高龄合并严重基础疾病（心脏病、肿瘤等）但病情稳定的无症状感染者和轻型病例，转诊至医联体对应的亚定点医院治疗。
　　（3）一般人群。对无需住院治疗的无症状、轻症患者，采取居家隔离或居家自我照护，必要时给予口服药治疗，密切监测其健康状况。未合并严重基础疾病的无症状感染者、轻型病例，高龄行动不便的，在病情允许情况下，原则居家或在养老机构就地治疗，医务人员提供上门服务，不转出集中救治。
　　各医疗机构要严格落实首诊负责制和急危重症抢救制度，不得以任何理由推诿或拒绝新冠病毒感染者就诊。
　　（三）提高新冠肺炎处置能力。
　　1.提高基层医疗卫生机构服务能力。乡镇卫生院和社区卫生服务中心原有发热筛查门诊要全部转为发热门诊（或发热诊室），鼓励一体化村卫生室、社区卫生服务站发热诊室“应设尽设”，具备条件的基层发热门诊（发热诊室）24小时应诊，基层发热门诊（发热诊室）不再设置“三区两通道”，医务人员可着隔离衣、医用防护口罩和医用手套接诊，落实“一患一诊室”，加强通风、消毒工作，做好救治药品、医用耗材、防护装备和消毒用品储备。要多渠道扩充基层医务人员队伍，鼓励医联体牵头医院向基层医疗卫生机构派出专家驻点出诊，通过远程医疗等方式提高基层医生对高风险人群的识别、诊断和处置能力。各地要对照第九版诊疗方案，按照服务人口的15-20%配齐配足中药和抗原检测试剂盒。
　　2.提高医联体牵头医院新冠肺炎患者救治能力。加快推进ICU病房、缓冲病房、可转换ICU床位建设，1张ICU床位配备1名医师和2.5-3名护士作为一线医护人员，并按照一线医护人员总数的20-30%储备后备力量。建立由重症医学专业医护人员和其他专科经培训医护人员组成的混合编组工作模式。要加强培训，提高有关医护人员重症救治能力。
　　（四）做好转运车辆配置和调度。各市、县应当以网格化布局医联体为单位，按网格人口和医疗资源配置情况，科学配置转运车辆。加强市、县统筹调度，保障网格内新冠肺炎高风险人群及时转运。
　　（五）做好患者转诊衔接工作。定点医院、亚定点医院和医联体牵头医院等医疗机构，要确定专岗专人，负责与基层医疗卫生机构、转运车辆等做好转诊衔接。要建立明确的接诊流程和绿色通道，特别是三级医院要专门开设高风险人群接诊绿色通道，不得延误、推诿、拒收基层医疗卫生机构转诊的高风险患者。
　　（六）充分发挥信息化的支持作用。
　　1.以医联体为单位，实现社区卫生服务中心或乡镇卫生院发热诊室（门诊）远程医疗全覆盖，上级医院通过远程会诊、远程诊断、远程培训等方式提高基层首诊能力。
　　2.加强医联体内各医疗机构门诊电子病历互联互通，推动有序双向转诊。
　　3.依托各级全民健康信息平台、分级诊疗转诊平台等信息化平台，推动医联体内、医联体与定点医院和亚定点医院、医联体与外部协作医院之间的信息互联互通，确保需要救治的患者及时诊断、及时转运、及时救治。
　　4.充分发挥互联网医疗服务便捷、高效的积极作用，利用互联网医院、互联网诊疗平台、官方新媒体平台等信息化平台和技术手段，积极开展线上健康评估、居家健康指导、健康宣教、心理疏导，提供互联网诊疗和线下药品配送到家的服务，及时将出现病情变化的患者精准引导到有能力的医疗机构就诊。 　　三、具体要求
　　（一）加强领导，压实责任。各地应对新冠肺炎疫情工作领导小组要加强组织领导，指导辖区内各医疗卫生机构做好基层首诊准备工作，确定新冠肺炎分级诊疗流程。要组建转运转诊专班，明确各级各类医疗机构之间双向转诊工作流程，统筹协调分级诊疗过程中的患者转运工作。
　　（二）摸清底数，建立台账。12月16日前，各地要健全辖区内医联体网格化布局，建立特殊人群分级管理台账，确保新冠肺炎高风险人群全覆盖，财政部门要对高风险人群健康监测提供经费保障。要指导督促基层医疗卫生机构发热诊室（门诊）全部开放，配齐中药和抗原检测试剂。
　　（三）强化培训，落实督导。各地要加强医务人员培训，重点对基层医疗卫生机构人员开展新冠肺炎相关症状识别、抗原检测、健康监测、转诊流程等培训。要指导医联体牵头医院和其他三级医院做好重症救治准备，督促牵头医院落实对基层医疗卫生机构医疗救治、健康监测和感染防控的指导责任。
　　（四）加强宣传引导。各地要加强对基层医疗卫生服务能力提升和分级诊疗工作安排的宣传，增强人民群众对新冠肺炎分级诊疗的认知度和认可度，树立科学就医理念，促进形成有序就医格局。
　　附件：
　　新冠肺炎相关健康风险评估标准

风险等级	居民情况
绿色标识 低风险一般人群	1.年龄＜80岁； 2.无基础疾病。	1.年龄＜80岁； 2.基础疾病稳定； 3.全程接种疫苗。
黄色标识 中风险次重点人群	1.年龄＜65岁； 2.基础疾病不稳定； 3.全程接种疫苗。	1.年龄65-80岁； 2.基础疾病稳定； 3.未全程接种疫苗。	1.年龄＞80岁； 2.无基础疾病或基础疾病稳定； 3.全程接种疫苗。
红色标识 高风险重点人群	1.年龄＜65岁； 2.基础疾病不稳定； 3.未全程接种疫苗。	1.年龄65-80岁； 2.基础疾病不稳定； 3.无论是否全程接种疫苗。	1.年龄＞80岁； 2.基础疾病稳定或不稳定； 3.未全程接种疫苗。

　　若存在按照上述评估标准进行评估无法分级标识的，可采取下表评分方法进行补充评估，确定健康风险级别。

评估内容		评分
年 龄	＜65岁	0
	65-80岁	1
	＞80岁	2
基础疾病	无基础疾病	0
	基础疾病稳定	1
	基础疾病不稳定	2
疫苗接种	未接种疫苗	2
	未全程接种疫苗	1
	全程接种疫苗	0
绿色标识（低风险一般人群）		0-1
黄色标识（中风险次重点人群）		2-3
红色标识（高风险重点人群）		4-6