青海省卫生健康委办公室关于印发《青海省孕产妇和新生儿新型冠状病毒感染技术指导（第一版）》的通知
（青卫办妇幼[2020]2号）

各市、自治州卫生健康委，委属医疗卫生机构，行业、民营医院：
　　为加强孕产妇和新生儿新型冠状病毒感染的肺炎的诊疗，指导各级医疗保健机构规范有序开展相关工作，根据国家卫生健康委公布的《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案（试行第四版）》，并参考省外孕产妇和新生儿新型冠状病毒感染诊治的指导方案，我委组织相关专家研究制定了《青海省孕产妇和新生儿新型冠状病毒感染技术指导（第一版）》。现印发给你们，请参照执行。在执行过程中，如有意见或建议，请及时报告我委妇幼健康处，我们将根据疫情进展和相关规范适时调整。
　　联 系 人：尚鸿
　　联系电话：0971-8244516
　　附件：1、青海省孕产妇新型冠状病毒感染技术指导（第一版）
　　2、青海省新生儿新型冠状病毒感染技术指导（第一版）

　　附件1

　　新型冠状病毒（2019-nCoV）感染的肺炎疫情后，我国将该病纳入《中华人民共和国传染病防治法》规定的乙类传染病，并采取甲类传染病的预防控制措施。国家卫生健康委与国家中医药管理局公布的《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案（试行第四版）》明确：人群普遍易感，孕妇处于特殊免疫耐受状态，故而孕产妇是该病毒的易感人群，国内已有孕产妇感染确诊病例，其临床表现为发热、乏力、干咳、气促、外周血白细胞总数一般不高或降低，淋巴细胞计数减少，主要以肺部病变为主，部分病例以腹泻为首要表现，后续出现发热，呼吸道症状。且妊娠期妇女对病毒性呼吸系统感染的炎症应急反应性明显增高，病情进展快，尤其是中晚期妊娠，易演变为重症，需住院密切观察。
　　为规范我省孕产妇合并2019-nCoV感染的管理，根据国家卫生健康委与国家中医药管理局《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案（试行第四版）》以及省内外相关专家的建议，制定印发，供各级医疗保健机构参考。

　　一、医务人员的防护
　　（一）接诊医护准入一线医护人员应当进行上岗前筛查和新型冠状病毒知识培训及考核，筛查需要排除以下情况：包括孕妇、年龄超过55岁、慢性疾病史（慢性肝炎、慢性肾炎、糖尿病、自身免疫性疾病及肿瘤、高血压、心脏病）、合并急性发热者。上岗前筛查血常规、尿常规、生化、肌酶及胸片。
　　（二）隔离和防护要求参见国家卫生健康委员会《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案》。
　　（三）2019-nCoV密切接触后医护人员的隔离观察。
　　1.与2019-nCoV感染的肺炎孕产妇密切接触的医护人员应当相对隔离，避免到处走动，避免广泛接触。
　　2.医护人员必须每天监测有无出现发热、咳嗽等临床表现，若出现发热、咳嗽、乏力、气短、腹泻等症状时应当立即隔离，并进行相关检查。
　　3.结束2019-nCoV病区工作时，应当查咽拭子检查及血常规检查，有异常者应当接受严格隔离观察；无异常者普通隔离观察2周后上岗工作。 　　二、接诊发热孕妇及疑似患者
　　（一）具有以下条件医院可接诊发热孕妇及疑诊患者。
　　1.配备发热门诊。
　　2.按上述医护人员防护方案进行规范化培训和指导，并严格执行。
　　（二）接诊流程
　　1.发热及疑似孕妇首先进行预诊分诊测量体温，并由专门人员指引到指定发热门诊就诊。
　　2.仔细询问现病史及疫区居住、旅行史、相关疫区人员接触史，孕产妇家庭人员有疫区居住、旅行史、相关疫区人员接触史，进入筛查流程。
　　（1）发病前14天内有武汉地区或其他有本地病例持续传播地区的旅行史或居住史：发病前14天内曾经接触过来自武汉市或其他有本地病例传播地区的发热或有呼吸道症状的患者；有聚集性发病或与新型冠状病毒感染者有流行病学关联。孕产妇家庭人员有疫区居住、旅行史、相关疫区人员接触史及发热或有呼吸道症状的。
　　（2）72小时以内的急性发热，不伴流感样症状，且未证实其他病因者。
　　（三）有条件可对发热筛查孕产妇进行以下检查：血常规、尿常规、血气、肝肾功能、CRP、PCT、CK＋肌红蛋白，凝血，痰/咽拭子的核酸检测。告知孕产妇进行胸部CT的必要性及进行必要的腹部防护，签字后行胸部CT检查了解肺部情况。
　　（四）发热门诊请产科医生会诊，紧急情况下需进行产科检查、超声检查，超过28周者进行胎心监护、必要时进行超声血流频谱测定评估胎儿宫内安危。
　　（五）所有发热孕产妇就诊期间佩戴N95口罩或医用口罩。
　　（六）对于急性发热（72小时内，体温＞37.3℃）且肺部影
　　像学正常者，若外周血淋巴细胞绝对值小于0.8×109/L，或出现CD4及CD8T细胞计数明显下降者，即使核酸检测未呈现阳性，胎儿宫内状态稳定可以居家隔离密切观察、隔离期间注意胎儿宫内状态，若有产科指征可致指定医疗机构住院观察。 　　三、病例的发现与报告
　　各级各类医疗保健机构的医务人员发现筛查阳性的，立即上报本单位新冠疫情防控组，对于符合病例定义的疑似病例，应立即进行隔离，院内专家会诊或主诊医师会诊仍考虑疑似病例，在2小时内进行网络直报，并采集呼吸道或血液标本进行新型冠状病毒核酸检测，同时尽快将疑似孕产妇转运至定点医院，与新型冠状病毒感染的肺炎患者有流行病学关联的，即便常见呼吸道病原检测阳性，也建议及时进行新型冠状病毒病原学检测。疑似病例连续两次呼吸道病原核酸检测阴性（采样时间至少间隔1天）方可排除。 　　四、治疗
　　（一）疑似及确诊病例必须在具备有效隔离及防护条件的定点医院隔离治疗。对2019-nCoV感染孕妇的产前检查和分娩，尽量在负压隔离或隔离病房进行，管理的医护人员需按要求穿戴防护设备。出现危重症时应立即转入重症监护病房（intensive care unit， ICU）带负压的隔离间进行加强治疗，有条件收治感染孕产妇的医院建议设立专用的负压隔离手术室和新生儿隔离病房。
　　（二）疑似病例
　　1.一般治疗：卧床休息，保证充足睡眠：保证充分热量摄入：维持水电解质平衡，内环境稳定。
　　2.抗病毒治疗：
　　（1）a-干扰素雾化吸入（成人每次500万U，加入灭菌注射用水2ml，每日2次）。孕早期使用该药有阻碍胎儿生长发育风险，应充分告知。
　　（2）洛匹那韦/利托那韦（200mg/50mg，每粒）每次2粒，每日2次。洛匹那韦/利托那韦已用于妊娠合并人类免疫缺陷病毒（HIV）治疗，资料显示其无明显致畸性，母乳中浓度很低。
　　3.病情监测：密切监测生命体征、氧饱和度等：动态进行动脉血气分析，复查胸部影像学：密切监测血常规、尿常规、生化指标（肝酶、心肌酶、肾功能等）、凝血功能。
　　4.寻找病原体：尽快完善病原学检测，以明确诊断。若病原学检测阴性（连续2次呼吸道病原核酸检测阴性，采样时间至少间隔1天），基本上可排除2019-nCoV感染肺炎，转出隔离病房诊治。若病原学检测阳性，即明确诊断2019-nCoV感染肺炎，按2019-nCoV感染肺炎临床分型诊治。
　　（三）确诊病例
　　1.普通型：
　　（1）一般治疗、病情监测和抗病毒治疗与疑似型相同。
　　（2）抗菌药物治疗：加强细菌学监测，有继发细菌感染证据时及时应用抗菌药物，无明确继发细菌感染证据时，避免盲目或不恰当使用抗菌药物，必须使用抗菌药物时，尽量选择使用对胎儿影响小的抗菌药物。
　　2.重症和危重症患者处置
　　（1）妊娠合并2019-nCoV病毒性重症肺炎病情发展迅速，有可能导致母胎死亡。推荐在ICU隔离收治后，组成多学科团队（MDT）共同管理，孕妇尽量采取侧卧位。
　　（2）抗生素联合使用：对于可疑或已证实继发细菌感染的2019-nCoV病毒感染孕妇，在抗病毒治疗的同时应尽早使用抗菌药物治疗。合理选择有效的抗生素，根据药敏结果调整抗生素。伴有局部脓肿时，需同时充分引流。
　　（3）血压维持与液体管理：无休克的危重症孕产妇应采取保守的液体管理措施：出现脓毒症休克时，行容量复苏、去甲肾上腺素维持平均动脉压血压（MAP）≥60mmHg，维持体内乳酸＜2mmol/L。
　　（4）保障供氧：使孕产妇Sp02≥95％，合并低氧血症或休克患者立即给予氧疗，供氧方式可依据患者情况，给予面罩、高流量鼻导管氧疗或无创通气、有创机械通气等方式，近年来，临床上，有指征的采用体外膜肺技术（ECMO）降低了肺部感染孕产妇的死亡率，但孕期使用应注意防治相关并发症。
　　（5）维持内环境稳定：出现水电解质和酸碱平衡严重紊乱以及严重脓毒症时可采取持续肾脏替代疗法（CRRT）。
　　（6）床旁超声监护：超声可以监测宫内胎儿情况，同时可用来评估危重患者心肺肾功能状况以及指导患者的容量复苏。
　　（四）激素治疗
　　根据2019-nCoV感染孕产妇具体情况，其治疗方案建议酌情短期内（3-5天）使用甲波尼龙1-2mg/（kg&12539;天）。 　　五、孕期与分娩期母儿管理
　　妊娠合并新型冠状病毒感染的肺炎病情发展迅速，除隔离收治外，还需多学科团队诊疗，终止妊娠需产科、麻醉科、手术室、新生儿科、呼吸科、感染科、院感科、医务科共同参与，终止妊娠由产科人员决策处理，新生儿由儿科医生处理，孕产妇肺部状况主要由内科医务人员治疗。
　　（一）分娩时机：2019-nCoV感染不是终止妊娠的指征，终止妊娠时机宜个体化。分娩时机也应个体化，分娩时机选择应结合母儿情况、孕周、分娩条件具体情况；分娩方式依据产科指征。终止妊娠的指征取决于母亲的疾病状况、孕周、胎儿的宫内情况，在保障孕产妇安全前提下，应结合孕周考虑，有终止妊娠指征时，在治疗的同时可考虑积极终止妊娠。终止妊娠前如需促胎肺成熟，推荐使用地塞米松或倍他米松。
　　1.终止妊娠指征：
　　（1）胎儿窘迫；
　　（2）临产但短时间无法分娩；
　　（3）孕妇病情控制不理想，呼吸困难（呼吸频率增快≥30次/分），无给氧条件，氧饱和度＜93％，CT提示大面积病毒性肺炎或48小时内病灶进展＞50％。
　　（二）相关地点：产科病房、产房、新生儿科、手术室，需具备负压隔离条件、加强消毒隔离措施，以上各处所需准备隔离防护用品。建议产科发热病房中具有呼吸道传染性疾病专用房间或隔离产室或专用手术间。
　　（三）分娩时人员配备：建议组建多学科小组，包括产科医生，护士，新生儿科医生，感染科医生，呼吸科医生以及麻醉科医生，负责助产单位所有新型冠状病毒感染的肺炎孕妇，该小组不负责除新型冠状病毒感染的肺炎孕妇以外的患者，以免导致医源性感染。所有医护人员必须严格执行“四点保护计划”，其中包括佩戴N95口罩、面罩或眼镜，与任何病人接触时都要穿防护服，戴上非乳胶手套。“四点保护计划”必须始终贯穿整个分娩过程中，包括阴道检查，羊膜切开术、应用产钳助产、自然阴道分娩、手术阴道分娩和剖宫产。
　　（四）流产胚胎/胎儿及胎盘的处置：对2019-nCoV感染孕妇的胎盘，应按传染性疾病污物处理：当需要行胎盘组织样本检测时，按相关规定处置。
　　（五）产后隔离治疗，建议感染科/呼吸科治疗为主。
　　（六）每名孕妇仅允许1名人员陪产，陪产过程全程佩戴口罩。
　　（七）产后不允许有访客进入病房探视。
　　（八）向孕妇及家属详细告知病毒感染对患者、胎儿的影响，治疗及药物应用可能带来的潜在致风险，同时讨论分娩方式的选择。孕产妇常存在焦虑恐惧情绪，一旦感染或疑似感染2019-nCoV肺炎，可能会出现不同程度的精神症状，不利于母儿健康。应及时评估包括焦虑、抑郁、睡眠状况、自杀意念及忧虑来源，并及时请精神科医生进行心理干预。 　　六、关于新生儿的防护建议
　　（一）新型冠状病毒是否可以通过胎盘垂直传播仍不清楚，在分娩过程中，应尽早夹闭和切断脐带，避免母体外周血和羊水的进入。
　　（二）产妇与新生儿分开隔离，不可同处一室。新生儿建议隔离14天。尚不确定母乳中是否有2019-nCoV病毒，因此对于疑似或已确诊2019-nCoV病毒感染孕妇的新生儿，暂不推荐母乳喂养，但建议定期挤出乳汁，保证泌乳，直至排除或治愈2019-nCoV感染后才可行母乳喂养。
　　（三）由于孕妇高热及低氧血症，胎儿发生宫内窘追、医源性早产等风险，应严密监护新生儿，转诊新生儿需做好离防护。 　　七、解除隔离和出院标准
　　（一）体温恢复3天以上，呼吸道症状明显好转，连续两次呼吸道病原核酸检测阴性（采样时间间隔至少1天），可解除隔离出院或根据病情转至相应科室治疗其他疾病。
　　（二）产妇出院后，应在家自我隔离、监测症状至少14天。 　　八、医院感染控制
　　严格按照国家卫健委《医疗机构内新型冠状病毒感染预防与控制技术指南（第一版）》、《新型冠状病毒感染的肺炎防护中常见医用防护使用范围指引（试行）》的要求执行。
　　2019-nCoV感染肺炎的标准预防措施应该始终常规应用于医疗机构的所有区城。包括：手卫生：采用个人防护设备（PPE）、以避免直接接触孕产妇血液、体液、分泌物以及不完整的皮肤等：预防针刺伤或者切割伤：医疗废物处理、设备清洁和消毒，以及环境清洁。 　　九、预防
　　孕产妇为病毒感染的高危人群，目前尚无效果确切的药物、以及预防疫苗可供选择，必须做好个人防护工作，医务人员做好宣传教育。
　　（一）妊娠期间始终保持良好的个人卫生习惯：孕产妇是病毒感染的高危人群，疾病流行期间自觉避免与他人近距离接触，减少参加大型活动、各种集会、聚餐等人多或密闭的地方，注意勤洗手、戴口罩，有发热、咳嗽等不适时及时就诊。
　　（二）积极了解相关知识：参加妊娠期间的各种形式（如网络教育课程）的宣传教育课程，了解病毒感染相关知识。
　　（三）有疑似症状者及时就医：有疑似症状者及时就医，按症状处置，建议及时前往定点医疗机构就诊。
　　（四）保持良好的心态，放松情绪，健康生活，做好自我监测，遵照医嘱进行产前检查。
　　附件2

　　自2019年12月以来，新型冠状病毒感染的肺炎患者已出现迅速传播的临床流行病学特征，人群普遍易感，其病原属于β属的新型冠状病毒（2019-nCoV）。经呼吸道飞沫传播是主要的传播途径，亦可通过接触传播。已发现的最小年龄的儿童患儿为9个月，暂无围产期胎儿感染和新生儿感染病例的报告。
　　鉴于2019-nCoV在新生儿这一特殊弱势人群中可能具有重要影响和危害，根据冠状病毒感染的历史文献和此次2019-nCoV感染的最新资料，基于国家法定的乙类传染病并按甲类传染病管理的特点，结合传染病防治法及最新的世界卫生组织（WHO）有关2019-nCoV感染的处置原则，制定印发《青海省新生儿合并新型冠状病毒感染技术指引（第一版）》，供各地防控参考。 　　一、疑诊及确诊孕妇的围产期处理原则
　　（一）危重症孕母病例（按照国家卫生健康委定义）
　　符合如下标准之一（包括呼吸衰竭：脓毒症休克：合并其它器官功能衰竭），立即进入重症监护病房并在条件允许时尽快转运定点诊治医疗机构。孕产妇、产房、新生儿科、手术室，需具备负压隔离条件、加强消毒隔离措施，以上各处所需准备隔离防护用品。建议隔离收治，分娩决策需产科、麻醉科、手术室、呼吸科、感染科、新生儿科、院感科、医务处共同参与。
　　（二）产后隔离治疗
　　1.母亲由感染科治疗为主，新生儿建议隔离14天。WHO建议若是居家隔离的母亲可以继续母乳喂养，但母亲在母乳喂养时要戴N95医用防护口罩，哺乳前流水加皂液洗手。隔离治疗的产妇治愈后，可考虑母乳喂养。
　　2.酌情采血和呼吸道分泌物检测病毒核酸。目前虽然未见母婴垂直传播的直接证据，但基于2019-nCoV感染的发病机理可能和SARS和MERS有相似之处，而SARS等均有母婴传播的个案报道，因此，不能排除2019-nCoV垂直传播的可能性。
　　3.新生儿尤其早产儿的临床表现可能更为隐匿，不具有特异性，需要仔细观察与甄别。由于孕妇高热及低氧血症，胎儿发生宫内窘迫、早产风险增加，应严密监护新生儿，转诊新生儿需做好隔离防护。 　　二、疑诊及确诊的新生儿处理原则
　　（一）临床诊断
　　一般认为，该病的潜伏期为7天-14天左右。在咽拭子、痰、下呼吸道分泌物、血液等标本中可检测出2019-nCoV核酸。
　　1.疑似病例：患儿符合临床表现和流行病学史，但尚无实验室确认依据。（1）临床表现：难以用其他病原感染解释的新生儿急性呼吸道感染：发热或体温不升：有胸部影像学改变等。（2）流行病学史：其母亲有2019-nCoV感染病史：在新型冠状病毒感染病例报告或流行地区有居住史：家庭或照护者有2019-nCoV感染病史：发病前7天-14天内与疑似或确诊发病患者有密切接触史。
　　2.确诊病例：满足疑似病例标准，且2019-nCoV病原学检测阳性。
　　（二）防治基本原则
　　1.所有新生儿疑似或确诊病例应尽早收入NICU监护与治疗：同时，实施有效的单间安置和执行接触隔离、飞沫隔离和在进行容易产生气溶胶时执行空气隔离措施。目前尚无有效的抗冠状病毒药物。避免盲目或不恰当使用抗菌药物。
　　2.新生儿重症病例的治疗：建议对重症和危重症病例，在对症治疗基础上，防治并发症，并进行有效的器官功能支持。对于以“白肺”为表现的重症ARDS患儿，大剂量肺表面活性物质、一氧化氮吸入，高频振荡通气（HFOV）可能具有疗效。特别危重病例必要时需要实施持续肾替代治疗（CRRT）与体外膜肺（ECMO）治疗。
　　（三）出院标准
　　体温正常、临床症状好转，病原学检测连续两次阴性，可出院或转至其他相应科室治疗其他疾病。 　　三、感染防控处理意见
　　（一）高危对象处理原则
　　新生儿2019-nCoV感染的水平传播途径依据风险大小依次为密切接触传播及飞沫传播（照护者、家庭成员、家庭来访者）、医院内获得性感染、在公共场所接触到感染源等。针对高危对象，应详细询问如下情况：
　　1.患儿母亲、家庭成员、照护者或接触者中是2019-nCoV感染确诊或疑似病例，但患儿无相关感染表现：
　　2.近2周是否在2019-nCoV感染病例报告或流行地区有居住史尤其到过湖北省，包括武汉市：
　　3.近2周是否密切接触过有呼吸道感染症状或就诊的患者：
　　4.近2周是否近距离接触过野生动物：
　　符合其中一条者，应将患者采取单间安置，医学观察14天，在观察期间执行如下措施：
　　1.医务工勤人员在接触患者时执行接触隔离、飞沫隔离措施，在进行容易产生气溶胶时执行空气隔离措施：
　　2.为降低风险，若患病母亲住院，待其痊愈后再考虑实施母乳喂养，如采用捐赠母乳，则在使用前采用巴氏消毒后使用：
　　3.患儿产生的医疗废弃物置双层感染性医废袋，并且采用含氯制剂喷洒消毒作用不少于10分钟（消毒剂浓度按传染病疫源地消毒要求执行），再按感染性医废处置：
　　4.患者非一次性使用的医用织物要床旁收集，推荐采用含氯制剂喷洒消毒作用不少于10分钟（消毒剂浓度按传染病疫源地消毒要求执行），再按感染性医用织物处置：
　　5.患者所在房间终末消毒优先采用过氧化氢雾化或气化消毒，或含氯制剂喷洒消毒。
　　（二）疑似或确诊病例处理原则
　　如果患儿在观察期间出现疑似2019-nCoV感染症状，或入院时就高度怀疑2019-nCoV感染者，需执行以下措施：
　　1.立即转诊到定点收治医院或定点医院传染科；
　　2.患儿所在房间在彻底消毒处理前禁止再收治患儿：
　　3.患者所在房间的其他患儿进行医学隔离观察，等待疑似患儿确诊消息，如果排除，解除隔离，如果确诊，观察14天：
　　4.患儿所在房间终末消毒优先采用过氧化氢雾化或气化消毒，或含氯制剂喷洒消毒； 　　四、关于新生儿的防护规定
　　（一）新型冠状病毒是否可以通过胎盘垂直传播仍不清楚，在分娩过程中，应尽早夹闭和切断脐带，避免母体外周血和羊水的进入。
　　（二）新生儿建议隔离14天。
　　（三）由于孕妇高热及低氧血症，胎儿发生宫内窘迫、医源性早产等风险，应严密监护新生儿，转诊新生儿需做好隔离防护。