项 目

主 要 内 容

通过

服务范围

服务范围覆盖多个区域，为国家级、市级医疗中心，承担一定数量的外省（市）或周边区域诊疗任务。

医院功能

承担精神科急危重症和疑难疾病的诊疗，是所在区域精神科急危重症和疑难疾病的主要依托诊疗机构。

规模与设置

医院规模和基本设置符合卫生部《医疗机构管理条例》和《医疗机构设置规划指导原则（2009版）》所要求的三级专科医院标准。

医院公益性

1．执行国家基本药品制度，按国家有关规定优先使用基本药物。

2．参加医疗紧急救治体系，完成突发公共事件的紧急医疗救援任务。

3．承担市级以上卫生行政部门指定的公共卫生任务。

4．在国家医疗保险、新农合医疗制度框架内，实施双向转诊。

5．执行政府指令，承担对口支援县医院（或基层医疗机构）及援外医疗或国际紧急医疗救治任务。

6. 积极落实各项控费措施，严格控制医药费用不合理增长。

7．特需床位的比例不超过总床位数的10%，特需门诊诊次不超过门诊总诊次的10%。

8．在社会评价随机抽样中获得较高满意度，上一年度对外公示的万人问卷调查满意度≥85%。

依法执业

1．医院年度校验合格，无暂缓校验的情况，无群体性、组织性违规违纪事件。

2．医院向社会提供服务的诊疗科目与执业许可证相一致，无对外出租、承包科室和仪器设备等情况。

3．在本院执业的卫生技术人员具有合法执业资格。短期外来卫生技术人员符合执业登记规定，手续完备，无违规情况。

4．严格执行本市医疗服务、药品、医疗器械价格管理政策，无组织行为的重大违规收费情况。

5．甲、乙类品目大型医疗设备、药品和植入性医疗器材的使用符合相关部门的要求，无违规使用及擅自装备情况。

6．执行医保政策，无因违反规定被市医保部门中止定点医院医保结算关系，或取消医保定点资格的情况。

7．实施患者安全目标，无火灾、放射源泄漏、医院感染等被卫生行政部门通报或处罚的重大安全事故。

8．无虚假医疗广告和属于组织行为的出具虚假医疗文书情况。

9．无完全责任一级甲等医疗事故和瞒报、漏报重、特大医疗质量安全事件的情况。

编号

评审项目

分值

评审标准

评审方法

评审结果

得分

1

核定床位数

10

1.≥1000张　　　　　　　　　　　　　　　　　10分

2.≥800张　　　　　　　　　　　　　　　　　　8分

2. ＜ 800张　　　　　　　　　　　　　　　　　　0分

1.查有关文件

2.查医院统计资料

核定床位＝　　　　 张

2

床位使用率

10

1.≥90%　　　　　　　　　　　　　　　　　　 10分

2.≥85%　　　　　　　　　　　　　　　　　　　8分

3. ＜ 85%　　　　　　　　　　　　　　　　　　　0分

查医院统计资料，并与卫生行政部门统计报表核对

床位使用率　　　　%

3

出院患者平均住院天数

10

1.急性治疗住院天数：（1） ≤48天　　　　　　　 5分　

　　　　　　　　　　（2） ≤55天　　　　　　　 4分　

（3） ≤60天　　　　　　　 3分　

（4） ＞60天　　　　　　　　2分

2.慢性治疗住院天数：（1） ≤120天　　　　　　　5分

（2） ≤130天　　　　　　　4分　　　　　　　　　　

（3） ≤140天　　　　　　　3分　　　　　　　　　　　　　　　　　　

（4）　＞140天　　　　　　　2分

查医院统计资料，并与卫生行政部门统计报表核对（干部病房除外）

平均住院床日　　　天

4

年门急诊人次

：开放床日数

10

1.≥0.6：1　　　　　　　　　　　　　　　　　10分

2.≥0.5：1　　　　　　　　　　　　　　　　　 8分

3.≥04：1　　　　　　　　　　　　　　　　　　6分

4. ＜0.4：1　　　　　　　　　　　　　　　　　　2分

年开放床日数＝开放床位数×365×0.93（部标床位使用率）。数据与卫生行政部门统计报表核对

年门急诊人次：开放床日数

5

.全院卫技人员配备比例

10

1卫技人员：核定床位　0.6：1以上　　　　　　 5分

　　　　　　　　　　0.5：1以上　　　　　　 4分

　　　　　　　　　　　0.4：1以上　　　　　　 3分

2.护理人员：开放床位　0.3：1以上　　　　　　 5分

　　　　　　　　　　 0.25：1以上　　　　　　 4分

0.2：1以上　　　　　　　3分

查人事部门资料

卫技人员：核定床位

护理人员：开放床位

6

临床医技科室科主任职称配备和高级职称医师比例

10

1.临床医技科室科主任正高职称比例

　正高职称80%以上　　　　　　　　　　　　　 5分

　正高职称70%以上　　　　　　　　　　　　　 4分

　正高职称60%以上　　　　　　　　　　　　　 3分

2.临床医技科室医师高级职称比例

　高级职称20%以上　　　　　　　　　　　　　 5分

　高级职称18%以上　　　　　　　　　　　　　 4分

　高级职称16%以上　　　　　　　　　　　　　 3分

查人事部门资料，职称证书和学位复印件

科主任正高职称比例 %

医师高级职称比例 %

编号

评审项目

分值

评审标准

评审方法

评审结果

得分

7

高学位医师比例

6

1.硕士以上≥50%　　　　　　　　　　　　　　　6分

2.硕士以上≥40%　　　　　　　　　　　　　　　5分

3.硕士以上≥30%　　　　　　　　　　　　　　　4分

4.硕士以上≥20%　　　　　　　　　　　　　　　3分

查人事部门资料和学位证书复印件

硕士学位以上 %　

8

重点学（专）科和技术能力

10

1.重点学（专）科　　　　　　　　　　　　　　　

⑴国家级医学重点学（专）科1个以上

　 或市医学重点学科2个以上　　　　　　　　　7分

⑵市医学重点学科1个以上　　　　　　　　　　5分

⑶市医学重点专科2个以上　　　　　　　　　　4分

　 市医学重点专科1个以上　　　　　　　　　　3分

2.有市级专业技术质量控制中心　　　　　　　　　3分

查有关文件、科教处（科）资料

及学科建设计划项目书

国家级医学重点学（专）科 个 　　市医学重点学科　　　　 个

市医学重点专科　　　　 个

9

医学教育

10

1.所在地区高等医学院校附属医院（教学医院1分）2分

2.独立承担博士研究生教学工作（硕士1分）　　　2分

3.市级专科医师规范化培训基地　　　　　　　　　2分

4.有国家级继续医学教育项目　　　　　　　　　　2分

5.承担高等学校教材（教科书）编撰工作　　　　　2分

（副主编以上2分，编委1分）　　　　　　　　　　

查有关文件及科教处（科）资料

附属医院□　教学医院 □　　　　

招生或毕业：博士__硕士__

专科医师规范化培训基地□

国家级继续医学教育项目□

高等学校教材：　　编委□

副主编 □　　　主编□

10

科研项目与成果

14

1.科研立项（第一负责人为本单位）　　　　　　　

⑴国家级2项或市、部级4项及以上　　　　　　 3分

⑵国家级1项或市、部级2项或局级4项以上　　 2分

⑶市、部级1项或局级2项以上　　　　　　　　 1分

2.科研成果（第一负责人为本单位）　　　　　　　

⑴国家级奖1项或市、部级二等奖2项　　　　　 5分

⑵市、部级二等奖1项或三等奖2项　　　　　　 4分

⑶市、部级三等奖1项或局级二等奖2项

或三等奖3项　　　　　　　　　　　　　　　 3分

3.有国家药物临床试验机构　　　　　　　　　　　2分

4.有市级以上实验室　　　　　　　　　　　　　　2分

5.专利：

⑴获发明专利≥1项

或获实用新型专利≥3项　　　　　　　　　　 2分

⑵获得实用新型专利≥1项　　　　　　　　　　 1分

查看文件及相关证书（评审期内）

1.科研立项：

　国家级　　　　　　　　项 　　市、部级　　　　　　　项 　　局级　　　　　　　　　项 　　2.科研成果：

市、部级二等奖以上　　项

　　　　　三等奖　　　　项

　局级二等奖以上　　　　项

　　　　　三等奖　　　　项

3.国家药物临床试验机构

有□　　无□

4.市级以上实验室

有□　　无□

5.获得发明专利　　　　　项

获得实用新型专利　　　项

-

准入标准评审总得分：

评审项目

分值

评审要点

评审方法

评审结果及扣分原因

得分

（一）预约诊疗服务

5

1. 实行多种形式的预约诊疗服务（电话、网络、现场等），可试行门诊24小时预约服务。

2. 开展预约诊疗，实施门诊和出院患者复诊预约，有逐步提高预约比例的措施。

3. 建立与社区卫生服务机构和基层医疗机构的预约转诊服务渠道。重点对精神分裂症、双相障碍、抑郁症等出院后的患者进行跟踪管理。

现场检查：

（1）查预约诊疗登记资料（包括：电话、网络、现场）。

（2）了解中长期复诊预约及提高预约比例的措施。

（3）查双向转诊记录与慢病管理情况。

（二）预约诊疗管理

5

1. 制定预约诊疗工作制度及流程，有医院领导分管，职能部门负责实施，并建立工作方案和协调机制。

2. 制定出诊人员（包括各级专家）出诊管理制度，特殊情况需变动出诊时间，应提前公告。

3. 预约挂号采取实名制。加强“号源”管理，严管倒号牟利。

查文件：

（1）预约诊疗工作制度。

（2）出诊人员（包括各级专家）管理制度。

现场检查：

（1）查预约诊疗流程。

（2）查有无无故停诊，有无故停诊监测统计指

标。

（3）查变动出诊时间提前公告情况。

（4）查严管倒号的措施。

评审项目

分值

评审要点

评审方法

评审结果及扣分原因

得分

（一）优化门诊流程，缩短候诊时间

4

1. 优化门诊流程，布局结构合理，缩短候诊时间，有患者就诊服务流程。改善患者就医体验。

2. 公开出诊信息，提供咨询服务，并有专人负责医疗信息的定期维护，及时准确发布更改信息。

3. 合理调配医疗资源，医务人员按时出诊，做好

门诊和辅助科室之间协调配合。

现场检查：

（1）跟踪门诊就诊流程，查门诊布局、流程是否合理，患者就诊是否方便。

（2）查医务人员出诊信息的公开和提供咨询 服务的情况。

（3）查准时开诊情况和节假日门诊开设情况。

（二）连贯医疗服务，落实便民措施

4

1. 患者从就诊（急诊、门诊）到住院、出院、健康指导均可获得连贯的服务，各诊疗环节有序衔接。

2. 门诊设导诊员，有便民服务措施并落实。

3. 对高热患者、重症患者、70岁以上老人应优先

安排就诊。

4.健全志愿者服务组织，开展“志愿服务在医院”活动。

现场检查：

⑴查诊疗环节的有序衔接。

（2）查便民相关举措和落实情况。

（3）查导诊员工作情况及服务规范知晓情况。

（4）查特殊人群优先就诊落实情况。

（5）查医院志愿服务记录：社会志愿者进医院 等资料。

（三）创建无烟医院，室内区域全面禁烟

4

1.成立控烟领导组织，制定相应的规章制度和奖惩措施。

2.开展多种形式的控烟宣传和教育。

3.在相应科室设戒烟医生和戒烟咨询电话。

4.各部门设控烟监督员，医务人员均能主动及时对吸烟人员进行劝阻。做到室内环境无烟头、空气无烟味。

查文件：

（1）控烟工作及奖惩的相关制度。

现场检查：

（1）查戒烟教育宣教资料和禁烟标识。

（2）查控烟措施的落实情况和职能部门日常督查、改进记录。

（3）查控烟监督员、戒烟医生和戒烟咨询电话设置情况。

（4）查医院内环境的控烟效果和现场劝阻情况。

评审项目

分值

评审要点

评审方法

评审结果及扣分原因

得分

（一）加强急诊绿色通道管理

5

1. 有完善的分诊体系，实施急诊分区救治，建立急救“绿色通道”，标识明显，确保畅通。

2. 紧急救治的危重患者实行“先抢救后付费”。

3. 与120建立联动协调机制，为“120急救网络”成员单位，急救转接服务。

4. 急诊各部门提供全天候连续服务。

现场检查：

（1）跟踪危重患者就诊流程。

（2）查急诊布局、分区救治情况。

（3）查绿色通道标志是否清晰，运转是否畅通，病员在抢救室停留时间。

（4）查是否为“120急救网络”单位。

（5）查急诊全天候连续服务情况。

（二）急危重症患者就诊管理

5

1. 加强急诊预检、分诊管理，及时救治急危重症患者，有效分流非急危重症患者，落实首诊负责制。

2. 制定重大突发公共事件救治预案，定期评价处理紧急事件的反应能力。

3. 建立精神药物中毒、严重暴力攻击和自杀自伤

等重点病种紧急救治流程与规范，流程上墙。

确保抢救流程的连续性。

4.制定并落实紧急抢救和会诊制度，建立科室间协作机制。急诊会诊应在规定时间内到位。

查文件：

（1）急诊首诊负责制、紧急抢救和会诊相关制度。

现场检查：

（1）查紧急事件处理和重大突发公共事件救 治预案和救治实例的相关资料。

（2）查急诊首诊负责制落实情况。

（3）查重点病种救治流程与规范上墙公示情况。

（4）重大抢救和急危重症患者分流执行情况的相关资料。

（5）查急诊会诊10分钟到位情况。

评审项目

分值

评审要点

评审方法

评审结果及扣分原因

得分

（一）改善住院、转院、转科服务流程

3

1. 完善患者入院、转院、转科服务管理，改进服务流程，提供连续医疗服务。

2. 制定合理、便捷的急诊收入院制度；危重患者应先抢救并及时办理入院手续。

3. 制定转院、转科交接制度，确保病历和检查等资料的交接安全，保障诊疗的连续性。

查文件：

（1） 入院、转院、转科制度和流程。

（2） 转院转科交接制度。

现场检查：

（1） 查入院、转院、转科流程。

（2） 跟踪1名经急诊入院的住院患者和1名转科或转院患者，查服务流程和交接情况。

（3） 职能部门对交接制度与流程进行检查与评估，对存在问题有整改措施和效果评价。

（二）规范出院、转科医疗文书

3

1. 出院、转科记录应按《病历书写基本规范》的要求书写并保存。

2. 出院时给患方相应的康复指导，提高患者健康知识的知晓度，加强出院患者随访预约管理。

3. 出院时患者提出需复印病历中的客观资料时，须准予复印。

现场检查：

（1） 抽5例出院、转科病史，查出院小结、转

科录书写规范。

（2） 抽查5例相关病史有无康复指导的内容。

（3） 询问1位当日出院患者，康复指导内容的

知晓情况。

评审项目

分值

评审要点

评审方法

评审结果及扣分原因

得分

（一）医保服务管理

2

1. 有专（兼）职部门或人员负责医保管理。

2. 医院对相关医疗保险政策、法规有公示。

3. 告知医保患者及家属相关医保信息与自负费用的诊疗项目。

4. 推进持卡（医保卡、居保卡等）就诊实时结算，除个人应缴部分外，其余均由医疗机构和医保机构直接结算。

5. 本市医保患者门急诊复诊率不超过医保局下达指标。

现场检查：

（1）有无医保管理的专（兼）职部门和人员。

（2）查历次医保政策公示材料记录。

（3）查病史中自费项目告知单和患方签名。

（4）查现场持卡患者就诊结算方式。

（5）查本市医保患者门急复诊率。

（二）医保费用控制管理和全院药占比

10

1. 本市医保患者药品总费用占医保总费用比例不超过医保局设定的标准。

2. 本市医保患者自费药品和自费项目总费用比例不超过医保患者总费用的15%。

3. 全院药品总收入占医疗总收入比例不超过50%。

现场检查：

（1）查本市医保患者自费药品和自费项目总费用和医保患者总费用。

（2）查本市医保患者药品总费用比例。

（3）查药品总收入和医疗总收入比例。

（三）价格公示和收费管理

3

1. 公示服务价格：收费项目编码、项目名称和价格标准。建立信息及时变更的渠道和流程。

2. 提供医药（含医疗器械）价格、费用查询和费用明细清单；按患方需求，提供住院患者“一日清”账单。

3. 费用结算方式便捷，倡导“先诊疗后结算”。

4. 聘请社会监督员，接受对医药价格及收费监督和投诉，公示价格举报和服务监督电话。物价员提供咨询服务。

现场检查：

（1）查是否有电子屏、网站、公示栏等多种价格公示途径，价格变更时及时公示。

（2）查医药价格及费用查询服务，费用明细清单（“一日清”账单）。

（3）查2 位住院患者对费用查询知晓情况。

（4）查医药价格咨询或投诉由专人负责解答和处理情况。

（5）查公示价格举报、服务监督电话及咨询服

务的记录。

评审项目

分值

评审要点

评审方法

评审结果及扣分原因

得分

（一）患方的知情权和选择权

5

1.　制定医患沟通制度，告知患者与家属应有权利和义务。

2.　制定维护与尊重患者权益的服务规范与措施。

3.　患者、患者家属（监护人）及其法定代理人对病情、诊断和医疗风险等有知情权，对治疗措施有选择权。在无抽搐治疗前须获得患方书面知情同意。

4.　将维护患方权益列为患者满意度调查的重要内容。

查文件：

（1）医患沟通、维护与尊重患者权益的相关制度。

现场检查：

（1）查入院告知书和门诊公示栏，内容包括：知情同意、参与选择、保护隐私、投诉渠道和患方义务等。

（2）询问1位患者知情选择权的知晓情况。

（3）抽查5例相关病史的知情同意书。

（4）查医院患者满意度测评资料中有无维护患方权益的内容，包括测评结果和改进措施。

（二）实验性临床医疗和知情同意管理

4

1.　涉及以患者为对象的实验性临床医疗，严格执行国家法律、法规及部门规章，并制定相关管理制度和程序。

2.　建立伦理委员会，有实验性临床医疗技术操作项目目录，经伦理委员会审定。

3.　对医务人员进行相关制度和目录的培训，医务人员知晓相关规定。

4.　遵循自愿免费原则，获得患者或者患者家属（监护人）书面知情同意后，方可进行临床试验，并保护患者隐私。

查文件：

（1）开展实验性临床医疗管理制度和项目目录。

现场检查：

（1）查伦理委员会审查记录。

（2）查相关病史5例，有无责任者签名和知情同意书。

（3）查2名相关医务人员对实验性临床医疗技术项目、制度及程序的知晓情况。

（4）查开展实验性临床医疗（临床人体试验）患者书面同意书。

（5）查有无保护患者隐私的相关措施。

评审项目

分值

评审要点

评审方法

评审结果及扣分原因

得分

（三）保护患者隐私权，尊重民族习惯和宗教信仰

4

1.　制定保护患者隐私权的相关制度和措施，医务人员知晓并予以落实。

2.　门诊、急诊、医技科室、病区提供保护患者隐私的诊疗环境，脱衣、外露躯体时有遮隔措施。

3.　对患者疾病信息及其他个人信息有保密措施。

4. 制定尊重患者的民族风俗习惯及宗教信仰的相关制度，相关员工应知晓并予以落实。

5. 对医护人员进行精神疾病诊断和出入院程序、约束隔离等非自愿措施、以及知情同意和隐私保护方面的培训；工作人员严格按程序履行相关手续。

查文件：

（1）保护患者隐私权的相关制度。

（2）尊重民族风俗习惯及宗教信仰相关制度。

现场检查：

（1）查门急诊、医技、住院等场所诊疗活动时有否保护隐私措施。门诊“一人一诊室”，诊疗、检查时有遮隔。

（2）查患者疾病信息保密落实情况。

（3）现场询问2位患者保护隐私、尊重民族风俗习惯（如饮食习惯等）措施的落实情况。

（4）检查相关的知情同意和有关约束保护的记录。

（四）维护与尊重患者权益的培训

2

1.　对职工进行维护与尊重患者权益的教育与培训，包括进行精神疾病诊断和出入院程序、约束隔离等非自愿措施、以及知情同意和隐私保护方面的培训。

2.　职工对维护与尊重患者权益有充分认识，使得工作人员严格按程序履行相关手续。

现场检查：

（1）查对职工进行维护患方权益培训的相关资料。

（2）抽查2位医务人员对维护与尊重患者权益内容和要求的知晓情况。

评审项目

分值

评审要点

评审方法

评审结果及扣分原因

得分

（一）投诉管理

4

1. 制定投诉管理制度及重大医疗纠纷事件应急处置预案，落实《医院投诉管理办法》，实行“首诉负责制”。

2. 设专职接待部门及专职人员，职责明确。投诉接待室有配置完善的录音录像设施。

3. 及时处理投诉，一般投诉二周内予以答复。对投诉问题及时反馈并跟踪整改落实情况。

4.配合推进医疗纠纷 “第三方”调解机制。

查文件：

（1）投诉管理制度。

（2）重大医疗纠纷事件应急处置预案。

现场检查：

（1）有无专职部门、专职人员和部门人员的岗位职责。投诉接待室有无配置完善的录音录像设施。

（2）查5例投诉记录：处置的及时性，整改意见和追踪落实情况。

（3）了解“第三方”调解机制的实施情况。

（二）投诉处理流程与公示

2

1. 建立方便患者的投诉处理流程。

2. 在医院显著位置公布投诉渠道、流程、电话、信箱和上级部门投诉电话。

现场检查：

（1）查投诉电话、信箱及上级部门投诉电话的公示部位。

（2）查投诉处理流程的公示情况。

（三）投诉分析和整改

6

1. 对投诉事件进行定期分析。

2. 建立健全投诉档案，包括书面、音像档案资料。

3. 将患者对医务人员的投诉与医师考核、科室绩效考核和职能部门工作评价密切结合。

4. 医疗纠纷信息按规定时限上报卫生行政部门。

现场检查：

（1）查重大投诉事件评价、处理、分析、反馈和改进的资料。

（2）查投诉档案的完整性。

（3）查投诉与医务人员绩效考核的相关资料。

（4）查医疗纠纷信息上报情况。

评审项目

分值

评审要点

评审方法

评审结果及扣分原因

得分

（一）对患者施行唯一标识管理

4

1. 制定对门诊和住院患者身份标识的相关制度。

2. 可选择使用医保卡、就诊卡或新型农村合作医疗卡、身份证等作为唯一身份标识。

3. 逐步推进使用条形码管理。

查文件：

（1）患者身份识别相关制度。

现场检查：

（1）通过医保卡号或就诊卡抽查10份门诊病史及取药、辅助检查记录，信息准确（姓名、性别、卡号等）。

（2）抽查门诊放射、生化检验条形码使用情

况。

（二）严格执行查对制度

4

1. 各临床医技科室严格执行各类查对制度，准确识别患者身份。

2. 制定标本采集、给药、输血或血制品、发放特殊饮食等患者身份确认和核对程序，至少同时使用2种患者身份识别方法。

3. 有创诊疗活动或无抽搐电休克治疗疗（MECT）前，严格查对，并让患者（意识清醒状态下）或家属陈述患者姓名。

查文件：

（1）医院查对制度。

现场检查：

（1）抽查2个病区的患者身份识别方法。

（2）抽查2个科室/部门查对制度执行情况。

评审项目

分值

评审要点

评审方法

评审结果及扣分原因

得分

（三）完善关键交接流程和患者身份识别管理

3

1.建立关键交接流程和识别患者身份的具体措

施、程序与记录（门急诊、病房、辅助检查和治疗部门之间流程）。

现场检查：

（1）抽查门急诊、病房、辅助检查和治疗部门各2份病史相关交接记录。

（2）查门急诊、病房、辅助检查和治疗部门等交接识别措施

（四）“腕带”识别标示管理

4

1. 制定使用“腕带”作为识别标示的相关制度。

2. 对不能识别自己身份的患者佩戴腕带。

查文件：

（1）“腕带”识别相关制度。

现场检查：

（1）查5例患者“腕带”使用情况。

（2）现场询问2位员工对使用“腕带”标示知晓情况。

（五）职能部门落实督导职能

3

1.相关职能部门（医务处、护理部、门诊部）实施督导职能，有记录。

现场检查：

（1）查职能部门督导记录和对督导结果进行分析的资料。

评审项目

分值

评审要点

评审方法

评审结果及扣分原因

得分

（一）常规诊疗活动中的医嘱管理

5

1. 制定并落实医嘱管理制度。

2. 在非急危重症常规诊疗活动中，医师下达书面医嘱，书写规范，不采用口头或电话通知方式下达医嘱。

查文件：

（1）医嘱管理制度。

现场检查：

（1）考核2个病区2例查房时下达医嘱情况，执行情况是否规范。

（2）查2份病史的医嘱书写规范情况。

（3）查职能部门定期检查医嘱规范执行情况的分析资料。

（二）急危重症患者抢救正确执行医嘱

5

1. 在急危重症患者紧急抢救时，医师方可口头下达临时医嘱。护士接口头临时医嘱后，应完整复述并得医生确认，执行时实施双人核查。

2. 抢救结束后医师即刻据实补记医嘱。

现场检查：

（1）考核2个病区医师和护士各2人，实施急危重患者抢救时执行口头医嘱知晓情况。

（2）查2份相关病史的记录是否规范。

评审项目

分值

评审要点

评审方法

评审结果及扣分原因

得分

（一）手卫生管理规范和设施

5

1. 制定手部卫生管理制度、规范程序。医护人员在临床操作过程中严格遵循手卫生管理规范，按照手卫生“六步法”程序洗手。

2. 配置有效、便捷的手卫生设备和设施。

查文件：

（1）手部卫生管理的制度和规范。

现场检查：

（1）查手卫生“六步法”程序的知晓情况。

（2）查2个重点部门手卫生相关设备、设施。

（二）手卫生监测管理

5

1. 医院感染控制部门建立手卫生监管流程，有监测手卫生设备和洗手依从性监管记录，并向相关部门和员工反馈。

现场检查：

（1）抽查5位医护人员手卫生规范程序的执行情况。

（2）根据监管流程查职能部门的监管记录、反馈资料，记录中应体现持续改进的内容，提供典型案例。

评审项目

分值

评审要点

评审方法

评审结果及扣分原因

得分

（一） “毒、麻、精、放”等特殊药品使用与管理

5

1. 制定并执行毒性、麻醉、精神、放射性等特殊药品的使用管理制度。

2. 制定高浓度电解质等特殊药品存放区域、标识和储存方法的相关规章制度。

3. 易混淆药品（包装相似、药名相似）、一品两规或多剂型药物的存放有明晰的警示标识。

查文件：

（1）特殊药品管理使用的相关制度。

现场检查：

（1）查高浓度电解质等特殊药品的存放、标识和特殊药品的使用记录。

（2）查包装相似、药名相似、一品两规或多剂型药物的警示标识。

（二）加强用药核对程序

10

1. 处方或用药医嘱在转抄和执行时有严格的核对程序，并由转抄和执行者签名确认。

2. 患者口服药、注射用药加强核对，确保安全。

现场检查：

（1）查2份病史中医嘱转抄，有无转抄者与执行者签名确认。

（2）根据医院查对制度，考查2个病区口服药、注射用药管理流程和核对程序是否规范。

评审项目

分值

评审要点

评审方法

评审结果及扣分原因

得分

（一）制定临床“危急值”报告制度

5

1. 制定临床“危急值”报告制度和工作流程。

2. 检验科保存临床“危急值”处理记录。

3. 检验人员知晓 “危急值”项目及内容，发现“危急值”后能快捷有效通知医护人员。

4. 医护人员接 “危急值”报告，进行复述确认无误后提供临床医师使用，并完整记录。

5. 定期（每年至少一次）对“危急值”报告制度的有效性进行评估。

查文件：

（1） “危急值”报告制度。

现场检查：

（1）查检验科“危急值”处理记录。

（2）抽查2个相关科室（病区）“危急值”登记，每病区核对5个“危急值”记录数值。

（3）查“危急值”定期评估的相关资料。

（4）抽查2名检验人员对 “危急值”检验项

目及内容的知晓情况。

（二）建立“危急值”检验项目表

5

1. 建立“危急值”项目表，项目可根据医院实际情况确定。至少包括血钙、血钾、血钠、血糖、血气、血常规项目、凝血酶原时间、活化部分凝血活酶时间、心肌损伤标记等。

现场检查：

（1）查“危急值”检验项目表内容。

（2）抽考2名检验人员知晓情况。

评审项目

分值

评审要点

评审方法

评审结果及扣分原因

得分

（一）预防与减少患者跌倒/坠床事件

7

1. 制定患者跌倒/坠床管理的相关制度、预案和处理流程。

2. 对有跌倒/坠床风险的患者，使用警示标识，制定防范措施。

3. 对新入院患者进行跌倒/坠床风险评估。

4. 护理部定期检查科室跌倒/坠床的防范措施落实情况，并有记录。

查文件：

（1）防范患者跌倒/坠床的相关制度、预案及处理流程。

现场检查：

（1）查5例相关患者，看有无警示标识及告知记录。

（2）查新入院患者跌倒/坠床风险评估记

录。

（3）护理部对发生跌倒/坠床事件的原因分析及整改记录。

（二）防范与减少患者压疮发生

8

1. 制定患者压疮管理的相关制度、预案和处理流程。

2. 制定压疮诊疗及护理规程。

3. 护理部定期检查科室压疮的防范措施落实情况，并有记录。

查文件：

（1）患者压疮管理的相关制度、预案及处理流程。

（2）预防压疮诊疗护理规程。

现场检查：

（1）抽查5例患者相关压疮风险评估记录，相关护理措施和记录。

（2）查护理部对发生压疮的原因分析及整改记录。

评审项目

分值

评审要点

评审方法

评审结果及扣分原因

得分

（一）主动报告医疗质量安全事件

4

1. 制定医务人员主动报告医疗质量安全事件与隐患缺陷的制度与流程。

2. 有医务人员报告医疗质量安全事件的途径，渠道畅通，便于医务人员逐级上报。

查文件：

（1）医务人员主动报告医疗质量安全事件与隐患缺陷的相关制度。

现场检查：

（1）查主动报告医疗质量安全事件的记录。

（2）查2名医务人员对报告途径的知晓情况。

（3）查医务人员主动报告医疗质量安全事件案例分析的资料。

（二）主动报告医疗质量安全事件激励措施

4

1.建立医务人员主动报告医疗质量安全事件的激励措施，鼓励医务人员主动报告。

查文件：

（1）医务人员主动报告医疗质量安全事件的激励措施。

现场检查：

（1）查医务人员主动报告医疗质量安全事件的激励措施的落实情况。

（三）利用医疗质量安全信息资源改进工作。

4

1. 利用医疗质量安全信息资源，制定改进医疗安全工作计划（每年1次）和具体的改进措施（每年2次）。

2. 将改进措施纳入管理制度，及时更新。

现场检查：

（1）查医疗安全工作计划和具体改进措施、督查、整改的相关记录。

（2）查相关制度更新情况。

（3）查改进的相关案例。

评审项目

分值

评审要点

评审方法

评审结果及扣分原因

得分

（一）协助患方正确理解、选择诊疗方案

5

1. 采用多种形式，对患者及其家属提供有关疾病防治知识的宣传和指导。

2. 根据患者疾病诊疗方案，为患方提供相关知识教育，协助患方正确理解、选择诊疗方案。

现场检查：

（1）查门诊、住院相关资料，如疾病防治知识和健康宣教手册等。

（2）询问2位患者对诊疗方案的理解与知晓情况。

（二）主动邀请患者参与医疗安全管理

5

1. 主动邀请患者参与医疗安全管理，如身份识别、药物使用，尤其是患者在接受无抽搐电休克治疗前。

2. 鼓励患者或者患者家属（监护人）向药学人员询问安全用药的信息。

3. 主动邀请患者家属（监护人）参与防止非医疗因素对患者造成伤害的活动（防自杀自伤、防擅自离院等）。

现场检查：

（1）询问2位患者或者患者家属（监护人）对身份识别、治疗、药物使用参与的知晓情况。

（2）查2名患者或者患者家属（监护人）对无抽搐电休克治疗前告知内容的知晓情况。

（3）询问2位患者或者患者家属（监护人）是否知晓用药安全咨询的情况。

（4）询问2位患者或者患者家属（监护人）对防止自杀自伤，防止擅自离院的知晓情况。

评审项目

分值

评审要点

评审方法

评审结果及扣分原因

得分

（一）建立医院质量管理组织

6

1. 建立医疗质量、伦理、药事、医院感染、病案和护理质量管理等委员会。

2. 相关委员会人员构成合理，职能明确，有工作条例。每年至少召开 2 次会议，定期研究医院质量管理相关问题，提出改进措施。

查文件：

（1）医院建立相关委员会的文件，包括人员组成、工作职责和条例。

现场检查：

（1）查各委员会会议记录。

（2）查2名委员会成员对会议内容的知晓度。

（二）建立医疗质量管理体系

6

1. 建立医疗质量管理体系，院长为医院医疗质量管理第一责任人。明确医疗质量、安全管理和持续改进目标与方案，并制定各委员会协调与联席会议制度。院长办公会每年至少2次专题研究医疗质量和安全工作。

2. 实行质量管理问责制，院长与临床医技科室主任每年签订《医疗质量管理目标责任书》。

现场检查：

（1）查医院质量管理框架图，院长每年与科主任签订《医疗质量管理目标责任书》。

（2）查院长办公会记录，内容涵盖医疗质量、安全管理和持续改进方案。

（3）现场访谈，院长对医疗质量、安全管理和持续改进的构想。

（三）医疗质量管理和多部门协调机制

4

1. 建立专门的质量管理部门（如医务处、护理部、门诊部等），职责明确，工作制度完善。

2. 质量管理部门制定年度工作计划。

3. 建立多部门质量管理协调机制，有医疗质量协调会或科主任例会（每季度至少1次）。

4. 每季度开展全院医疗质量讲评并提出改进措施。

5. 将开展规范化诊疗和以精神科急危状况处置为主的临床路径等作为推动医疗质量持续改进的重点项目，有相关的保障组织、部门职责与协调机制。

查文件：

（1）质量管理部门工作制度和职责。

现场检查：

（1）查质量管理部门年度工作计划。

（2）查医疗质量协调会或科主任例会记录。

（3）根据全院性质量讲评记录，访谈5名医护人员知晓情况。

（四）临床医技科室质量管理

4

1. 科主任为科室医疗质量管理第一责任人，负责医疗质量与安全管理。护士长负责科室（病区）护理质量。科主任、护士长及具资质人员组成质量管理小组。

2. 制定本科室年度质量管理工作计划和目标。

3. 进行科室质量管理和监控，每季度自评1次，并报医院职能部门。

现场检查：

（1）查2个临床科室质量管理小组的组成和年度质量管理计划、目标和小结。

（2）查2个临床科室医疗质量监控数据和讲评分析记录。

（3）询问科主任对质量管理工作（计划、目标、存在问题及改进措施）的知晓情况。

评审项目

分值

评审要点

评审方法

评审结果及扣分原因

得分

（一）医疗质量制度管理

8

1. 制定医疗质量管理规章制度，并及时更新完善。

2. 严格执行医疗质量和安全的核心制度，确保内涵质量。落实疑难病例讨论、危重病例抢救、交接班、无抽搐治疗术前讨论、死亡病例讨论、业务学习等制度。

3. 承担市级干保任务的科室的各项管理制度符合市干保局有关规定。

查文件：

（1）医疗质量管理制度及更新。

现场检查：

（1）查2个科室（病区）相关制度落实情况（六本台账）。

（2）查干保工作质量管理和核心制度落实情况。

（二）医疗质量管理与持续改进

8

1. 建立医疗服务质量重点监控指标，职能部门追踪过程质量，定期评价，提出改进措施。

2. 重点对医疗关键环节（有创诊疗操作，如无抽搐治疗等）进行检查与评估，提出改进措施。至少每季度1次讲评分析，并有评价信息反馈渠道。

3. 建立临床与医技科室间有效沟通机制，医技科室定期征求临床对辅助检查及时性和准确性的意见。

4. 制定重点部门与重要岗位人员的岗位职责，并检查落实情况。

查文件：

（1）重点部门与重要岗位人员职责。

现场检查：

（1）查职能部门对医疗质量重点指标、重要环节进行监控分析、讲评、反馈的资料，有评价信息反馈渠道。

（2）抽考重点部门、重要岗位2名医务人员岗位职责知晓情况。

（3）查临床科室与医技科室的沟通情况。

（三）建立诊疗常规、医疗操作规程，强化“三基”培训

5

1. 建立专业诊疗常规、技术操作规程（SOP），并对医务人员进行相关培训学习（每年至少2次）。

2. 开展“基础理论、基本知识、基本技能”培训考核，各科室针对不同层次及专业的卫技人员开展培训及考核，每年1次，培训考核合格率100%。

查文件：

（1）科室诊疗常规、技术操作规程。

（2）“三基”培训考核制度。

现场检查：

（1）查2个科室诊疗常规、技术操作规程学习记录。

（2）查2个科室 “三基”考核记录。

（3）抽考4名医务人员对基本技能（心肺复苏等）掌握情况。

评审项目

分值

评审要点

评审方法

评审结果及扣分原因

得分

（四）医疗风险管理

4

1. 制定医疗风险防范和控制的制度（医疗风险识别、分析、处理和监控等）。

2. 制定全院卫技人员医疗风险防范和控制技能的培训计划并实施，1年至少2次。

3. 职能部门对医疗安全隐患定期检查分析和讲评，每季度至少1次。

查文件：

（1）医疗风险防范和控制的相关制度。

现场检查：

（1）查上年度医疗风险防范和控制技能的培训计划和记录。

（2）查医疗安全分析讲评记录。

（五）质量与安全教育

5

1. 医院与科室领导接受全面质量管理的培训，参与质量改进活动。

2. 院领导定期向全院管理骨干通报质量与安全管理评估分析情况，至少每月1次。

3. 新进人员的岗前培训内容包括医疗核心制度、医疗文件书写、人文交流沟通等，合格后方可上岗。

现场检查：

（1）查医院与科室领导接受质量管理培训或教育相关资料。

（2）查职能科室领导应用“质量管理改进方法及常用技术工具”的实例。

（3）查院周会记录，每月至少1次包含质量管理与改进内容。

（4）查新进人员岗前培训资料。

（5）抽考4名医务人员核心制度知晓情况。

（6）查多部门参与质量改进项目的实证。

（六）建立医疗质量控制、安全管理信息数据库

5

1. 职能部门监控下述项目，建立信息系统：

（1）合理用药；

（2）医院感染的控制、监测和报告；

（3）病案质量；

（4）医疗纠纷处理；

（5）医疗护理差错。

2. 有应用上述数据改进质量工作的实证。

现场检查：

（1）查职能部门监控相关项目的资料。

（2）查应用监控数据， 改进质量工作的实证。

评审要点

分值

评审内容

评审及评分办法

评审结果及扣分原因

得分

（一）临床路径管理组织

8

1.根据卫生部发布的临床路径文件，医院将开展临床路径作为推动医疗质量持续改进、规范临床诊疗行为的重要内容之一；有开展临床路径与病种管理的院、科二级组织，建立部门协调机制，职责明确。

2.根据本院医疗资源情况，以精神科急危状况处置为重点，参照卫生部发布的临床路径相关文件，遵照循证医学原则，结合本地实际，制定精神科临床路径管理的文件。

3.医院对相关临床与医技的人员实施教育培训。

查文件：

（1）领导小组、实施小组组成的相关文件。

（2）科室相关制度和试点病种相关文件。

现场检查：

（1）查对相关临床与医技的人员实施教育培训和记录。

（二）临床路径的实施

7

1.选择适宜病例，有实施临床路径病种目录、标准住院流程和表单、病种质量控制指标，至少执行2种精神科疾病的临床路径。

2.在医院信息系统中建立实时监测平台，监控临床路径应用与变异情况；建立临床路径统计工作制度，定期对进入临床路径患者进行平均住院日、住院费用、药品费用、并发症与合并症、死亡率等指标的统计分析。

3.医院定期进行临床路径管理相关的医务人员和患者满意度调查。总结分析影响病种实施临床路径的因素，不断完善和改进路径标准。

现场检查：

（1）查2个病种，各5份病史记录、变异退径记录、健康宣教和知情同意情况。

（2）查试点专业和病种的质量和卫生经济学分析报告，持续改进、整改措施等资料。

（3）查临床路径月报表。

（4）查医院信息化建设和临床路径管理衔接。

评审项目

分值

评审要点

评审方法

评审结果及扣分原因

得分

（一）医疗技术临床应用准入

10

1. 开展的第二、三类医疗技术按规定报批并获得准入，并进行诊疗科目登记。

2. 根据医院功能、任务和技术能力对第一类医疗技术实施严格管理。

现场检查：

（1）查开展的第二、三类医疗技术是否经批准并执业登记。

（2）查医院第一类医疗技术目录，开展技术项目在诊疗科目范围内。

（3）查医院第一类医疗技术的管理资料。

（二）医疗技术管理

10

1. 制定医疗技术分级管理制度，定期对医疗技术进行安全性、有效性和合理应用评估。

2. 自准予开展第二、三类医疗技术之日起2年内，每年向卫生行政审批部门报告临床应用情况。

3. 出现《医疗技术临床应用管理办法》第四十一条规定情形的，立即停止该项医疗技术并向卫生行政审批部门报告。

4. 出现《医疗技术临床应用管理办法》第四十四条规定情形的，立即报告卫生行政审批部门并由其决定是否需要重新审核。

查文件：

（1）医疗技术分级管理制度。

现场检查

（1）查医疗技术临床应用报告资料，报告内容包括诊疗病例数、适应症等。

（2）根据医疗技术分级管理制度查医疗技术的安全性、有效性和合理应用情况的评估资料。

（3）查按规定应停止应用的情况是否立即停止并报告。

（4）查按规定应重审的情况是否重新申请。

评审项目

分值

评审要点

评审方法

评审结果及扣分原因

得分

（一）医院感染管理组织和感染管理人员配置

5

1. 设立医院感染管理委员会，有工作条例。定期召开会议（每年至少2次），对医院感染管理现状进行分析，提出改进措施。

2. 制定医院感染预防与控制的规章制度。

3. 评审周期内， 医院感染管理工作无被上级卫生行政部门通报的重大违规事件。

4. 医院感染管理科独立设置，每500张开放床位配备1名专职人员。

5. 医院感染管理科对医院感染及其相关危险因素进行监测、分析和反馈。

查文件：

（1）成立院感管理委员会文件、工作条例。

（2）院感管理部门规章制度。

现场检查：

（1）查医院感染管理委员会会议记录。随机抽查委员会2名参会成员对院感相关内容知晓程度。

（2）评审周期内发生被上级卫生行政部门通报的重大违规事件，该项分值全扣。

（3）查医院感染管理科的设置和人员配置。

（4）查医院感染管理科对医院感染及其相关危险因素进行监测、分析和反馈的资料。

（二）医院感染防控知识培训与教育

4

1. 有院感培训计划，每年至少开展1次全院培训，培训内容符合本院工作要求。

2. 医务人员掌握院感相关知识与技能。

3. 医院感染管理科科长须每年参加医院感染会议或感染控制专业知识培训。

4. 供应室等重点部门护士长参加感染控制专业知识培训，并获证书。

现场检查：

（1）查当年院感培训计划和培训记录。

（2）抽问2名医务人员医院感染相关基础知识的知晓情况。

（3）查上年度科长参加院感会议或岗位培训的相关资料。

（三）应用院感信息资源指导合理使用抗菌药物

4

1. 建立细菌耐药监测及预警机制。

2. 监测本院各重点部门前五位医院感染病原微生物及耐药率，每半年进行反馈。

现场检查：

（1）查细菌耐药监测与预警反馈资料（前五位的医院感染病原微生物名称及耐药率）。

（四）院感重点部门管理

3

1. 供应室等重点部门分区、布局符合院感管理要求。

2. 按《医院感染监测规范》，制定重点部门院感控制管理措施，采用监控指标降低院感风险。

现场检查：

（1）查重点部门分区、布局。

（2）查院感科对重点部门院感采样监测记录。

评审项目

分值

评审要点

评审方法

评审结果及扣分原因

得分

（五）医院感染监测和医院感染暴发风险控制

4

1.有对口腔、下呼吸道、导尿管相关尿路、血管导管相关血流等主要部位感染的预防控制的相关制度与措施、并落实。

2.制定院感暴发报告和处置预案，临床医务人员、院感管理部门和主管院长掌握院感暴发的概念和报告程序。

3.医院感染监测设施符合要求，开展目标性监测或全院综合性监测；每年进行现患率调查，调查方法规范。

4.针对本院在医院感染方面的突出问题采取监测与控制措施。

现场检查：

（1）查1年内下呼吸道感染病例，导尿管相关尿路感染情况调查与反馈。

（2）抽查临床医护人员、院感科科长和分管院长对医院感染的定义、医院感染暴发概念、报告与处置流程的掌握情况。

（3）查院感现患率调查情况，现患率不超过10%。

（4）查医院感染控制科是否针对本院医院感染方面的问题采取必要的措施与监测，及时总结与反馈

（六）多重耐药菌（MDR）医院感染控制规范与程序

4

1. 制定多重耐药菌管理制度并实施。

2. 及时总结细菌耐药性监测资料，并有效反馈。

3. 对临床医务人员和微生物实验室人员进行预防多重耐药菌感染措施的培训。

现场检查：

（1）查多重耐药管理制度落实情况。

（2）查院感科多重耐药监测反馈资料。

（3）查预防多重耐药菌感染的培训记录。

（4）现场查多重耐药鲍曼阳性的感染或定植患者，了解该病区消毒、隔离、标识和防控措施落实情况。

（七）医疗废物卫生管理

3

1. 制定医疗废物管理制度。

2. 各部门医疗废物卫生管理符合医院感染管理要求。

3. 各部门医疗废物分类收集点标识清晰，废物分类存放，存放容器符合规定要求。

4. 院感科定期对医疗废物卫生管理进行督查。

查文件：

（1）医疗废物管理制度。

现场检查：

（1）查2个部门医疗废物暂存点标识、废物分类及存放容器是否符合要求。

（2）查院感科的督查记录。

（八）消毒隔离管理

3

1. 消毒工作符合《医院消毒技术规范》的要求，隔离工作符合《医院隔离技术规范》的要求。医务人员正确使用消毒和防护用品。

2. 重点部门消毒隔离工作符合要求。

现场检查：

（1）查2名医务人员对消毒隔离工作规范及正确使用消毒和防护用品的知晓情况。

（2）查重点部门消毒隔离设施与工作规范。

评审项目

分值

评审要点

评审方法

评审结果及扣分原因

得分

（一）门诊布局和就诊程序

6

1. 门诊布局合理，符合医院感染控制要求。

2. 实施分层挂号、收费，做到挂号、收费通柜服务。

3. 缩短医学检验、医学影像等报告时限。鼓励用电话、网络、短信告知患者检查结果。

4. 有咨询服务台、便民服务中心和预约中心，各窗口服务标示清晰，有专人服务。

现场检查：

（1）查门诊布局、院感控制、就诊流程与连贯性可及服务实施情况。

（2）查挂号、划价、收费、取药、采血等服务窗口数量与门诊工作量是否相适应，可否及时调整。

（3）查三大常规和普通放射检查是否做到当天开单、当天检查、当天报告。

（4）查咨询服务台等相应便民措施。

（二）门诊科室设置和医师配置

5

1. 门诊科室设置和医师配置合理，门诊副高以上医师（包括普通、专科、专家门诊）的比例≥50%，门诊每天有高级职称医师出诊。

现场检查：

（1）查门诊科室设置。

（2）查普通门诊、专科门诊、专家门诊资质及人员结构（包括副高以上医师数、主要科室高级职称医师出诊情况）。

（三）门诊质量管理

5

1. 门诊各项规章制度齐全， 岗位职责明确。

2. 普通门诊、专科门诊、专家门诊分工明确，落实首诊负责制。

3. 制定门诊医疗文书质量管理制度，定期督查。

查文件：

（1）门诊规章制度和岗位职责。

现场检查：

（1）查门诊首诊负责制督查的相关记录。

（2）查门诊医疗文书督查的相关记录。

（3）查5份门诊病史的书写规范情况。

（四）传染病预检分诊管理

4

1. 制定传染病预检、分诊制度，并严格予以执行。

2. 发热门诊独立设置，有专用诊疗场所。

3. 加强发热患者预检、筛查、登记。

查文件：

（1）传染病预检、分诊制度。

现场检查：

（1）查发热门诊诊疗区独立设置和流程。

（2）查发热伴呼吸道症状患者的分流和登记资料。

评审要点

分值

评审内容

评审方法

评审结果及扣分原因

得分

（一）合理配置急诊资源

3

1.急诊布局符合《急诊科建设与管理指南（试行）》和《上海市急诊、ICU质控手册》的基本要求。

2.人力配备符合要求，医务人员经过专业培训，胜任急诊工作。

3.配置符合功能要求的急救设备和药品，并处于备用状态。

现场检查：

（1）查急诊布局。

（2）查急诊科人员配置是否满足急诊工作需求，查医务人员任职资格、专业培训记录。

（3）查急救设备和药品的配置情况和是否处于备用状态。

（二）落实首诊负责制

2

落实首诊负责制，与挂钩合作的基层医疗机构建立急诊、急救转接服务制度。

查文件：

（1）查与基层医疗机构的转接服务制度。

现场检查：

（1）查急诊，急救服务转接服务记录。

（2）抽查科室人员对首诊负责制的知晓

度。

（三）加强急诊检诊、分诊

2

及时救治急危重症患者，有效分流非急危重症患者。

现场检查：

（1）查急危重症患者救治记录。

（2）抽查科室人员对急危重症患者救治流程的熟悉程度。

（四）建立急诊服务流程与操作规范

3

1.建立精神药物中毒、严重暴力攻击和自杀自伤等重点病种的急诊服务流程与操作规范。

2.“绿色通道”畅通，需紧急抢救的危重患者可先抢救后付费，保障患者获得连贯医疗服务。

查文件：

（1）查精神药物中毒、严重暴力攻击和自杀自伤等重点病种的急诊服务流程与操作规范。

现场检查：

（1）查科室人员对绿色通道流程的熟悉程度。

（2）查绿色通道抢救记录。

（五）开展精神科急救技术操作规程的培训

2

开展精神科急救技术操作规程的培训，实行合格上岗制度。

现场检查：

（1）查开展精神科急救技术操作规程的培训记录。

（2）考核科室人员急救技术操作。

（六）质量与安全管理

3

1.质量控制人员由科主任、护士长与具备资质的人员组成。

2.能用质量与安全管理核心制度、岗位职责、诊疗规范与质量安全指标来加强急诊质量全程监控管理与定期评价，促进持续改进。

查文件：

（1）查科室质量与安全管理各项规章制度、岗位职责、诊疗常规。

（2）查处理突发意外事件应急预案。

现场检查：

（1）查科室质量管理小组的质量评价和分析记录。

（2）抽查科室质量控制人员组成情况。

评审项目

分值

评审要点

评审方法

评审结果及扣分原因

得分

（一）落实三级查房，规范诊疗行为

7

1. 三级医师建制齐全，认真执行三级查房制度。落实质量与安全管理核心制度。

2. 患者住院指征明确，诊疗行为规范，诊疗计划适宜，为患者提供同质化服务。

3. 合理检查和安全用药，规范使用抗菌药及精神科药物。

4. 严格按照病史书写要求，准确及时记录诊疗过程，并主动与患者或家属沟通。

查文件：

（1）三级查房制度。

现场检查：

（1）现场考核2个病区三级查房。

（2）查5份病史，诊疗记录准确及时，住院指征明确、诊疗计划适宜，做到合理检查和用药，病史书写规范，有患方签署知情同意和委托书。

（二）会诊管理

4

1. 制定各类会诊管理制度，对会诊时限、会诊记录、申请和承担会诊医师的资质与责任有明确要求，保证会诊质量。

2. 各级医师均能遵循会诊管理的有关规定。科室间普通会诊24小时内完成，急会诊10分钟到位。

3. 外院会诊按照卫生部《医师外出会诊管理暂行规定》执行。

查文件：

（1）会诊管理制度。

现场检查：

（1）查5份相关病史，会诊记录时限、申请和承担会诊医师资质符合要求。

（2）抽查2个科室急会诊到位时间。

（3）查外院会诊相关资料。

（4）查管理部门的监管记录。

（三）出院指导

4

1. 出院指导内容全面，包括出院后注意事项，用药、营养、康复训练指导等信息。

2. 严格执行随访制度，采用门诊、电话等多种形式。由本院医师进行首次随访治疗。

3. 每位出院患者有出院小结，内容记录完整，并能为社区治疗提供治疗建议。

4. 对特定患者（根据病情诊疗或科研需要）定期随访。

查文件：

（1）随访制度。

现场检查：

（1）查5份出院病史健康教育处方，内容有针对性且患者知晓相关信息。

（2）查2个病区出院随访记录。

（3）查因病情诊疗或科研需要等特定病人的定期随访记录。

（4）查5份出院病史，出院小结中包括治疗建议。

评审要点

分值

评审内容

评审方法

评审结果及扣分原因

得分

（一）科室及人员资质管理

5

1.建立科室质量管理小组，开展质量管理工作，有质量评价和分析记录。

2.科主任全面负责本科室的医疗质量，护士长负责护理质量，有工作制度。由科主任、护士长与具备资质的人员组成质量管理团队（小组）。制定本科年度质量管理工作计划和质量监控措施，每季度评价1次。

3. 科主任、护士长与专职的质量控制人员组成的质量与安全管理团队，能够用质量与安全管理制度、岗位职责、诊疗规范与质量安全指标，加强诊疗质量全程监控管理，定期评价质量，促进持续改进。

查文件：

（1）各项规章制度、岗位职责、诊疗常规、安全管理制度。

现场检查：

（1）抽查2个科室科主任、护士长质量评价资料和整改措施。

（2）抽查2个科室（病区）台账（六本）。

（二）病情评估

5

1.有对新入院患者的暴力和自杀风险、物质使用、心理创伤史等进行评估筛查的制度，根据评估结果采取恰当的防范或干预措施

2.根据患者病情及出院前状况，为患者制定出院后持续服务计划、提供规范的出院医嘱和康复指导意见，并与后续服务机构（如：下级医院、社区卫生服务中心、精神康复机构等）建立联系及合作关系，落实持续服务计划。

3.出院时如果有多种抗精神病药物联合使用，应当有适当的指征和评估记录。

现场检查：

（1）查5例出院病史健康教育处方，内容有针对性。

（2）查2个病区出院随访记录。

（3）查5例出院病史，出院小结中包括治疗建议。

（4）查出院患者出院小结副本

评审要点

分值

评审内容

评审方法

评审结果及扣分原因

得分

（三）诊疗制度

10

1.严格执行医疗质量和安全的核心制度，落实全面质量管理和改进，确保内涵质量，记录完整，落实疑难病例讨论、危重病例抢救、交接班、术前讨论、死亡病例讨论、业务学习等制度。

2.有诊疗组织体制管理住院诊疗活动，执行质量与安全管理核心制度、岗位职责、诊疗规范、技术操作常规，各级医务人员知晓。三级医师建制齐全，实施三级查房完成质量和安全指标。

3.根据现有医疗资源，按照精神科临床诊疗规范、精神疾病防治指南、临床路径，指导精神疾病的诊疗活动，规范地评估风险和疗效，规范书写医疗文件。

4.由高级职称医师负责评价与核准住院诊疗（检查、药物治疗、无抽搐电休克治疗等）计划或方案的适宜性，并记入病历。

查文件：

（1）查管理制度、诊疗常规制度。

现场检查：

（1）各项规章制度、岗位职责、诊疗常规。

（2）查5例住院病史。

评审要点

分值

评审内容

评分方法

评审结果及扣分原因

得分

（一）科室及人员资质管理

5

1.建立科室质量管理小组，开展质量管理工作，有质量评价和分析记录。

2.科室和诊疗科目设置符合卫生行政部门规定，并在医院规定的服务范围。

3.由具有法定资质的医师和护士按照制度、程序与病情评估/诊断的结果为患者提供规范的同质化服务。

4. 科主任、护士长与专职的质量控制人员组成的质量与安全管理团队，能够用质量与安全管理制度、岗位职责、诊疗规范与质量安全指标，加强诊疗质量全程监控管理，定期评价质量，促进持续改进。

查文件：

（1）各项规章制度、岗位职责、诊疗常规、安全管理制度。

现场检查：

（1）抽查2个科室科主任、护士长质量评价资料和整改措施；

（2）抽查2个科室（病区）台账（六大本）

（3）查5例住院病史。

（二）诊疗制度

5

1.根据现有医疗资源，按照精神科临床诊疗规范、精神疾病防治指南、临床路径指导精神疾病的诊疗和康复活动，规范地评估风险和疗效，规范书写医疗文件。

2.用制度与程序管理院内、院外会诊，对疑难或合并有躯体疾病的患者实施多学科联合诊疗活动；有常见并发症的预防规范与风险防范程序及相关培训教育。

查文件：

（1）查管理制度、诊疗常规制度。

现场检查：

（2）查5例住院病史及查会诊记录

（3）查风险防范程序及相关培训记录。

评审要点

分值

评审内容

评审方法

评审结果及扣分原因

得分

（三）病情评估

5

1.有对新入院患者的暴力和自杀风险、物质使用、心理创伤史等进行评估筛查的制度，根据评估结果采取恰当的防范或干预措施。

2.进行康复治疗必要性的评价，并给予规范的指导；记录康复治疗过程，评估治疗效果。

3.向患者及其家属（监护人）充分说明住院治疗和院内康复计划，鼓励其主动参与康复治疗。

4.为出院患者提供规范的出院医嘱和康复指导意见及预约复诊。

5.出院时如果有多种抗精神病药物联合使用，应当有适当的指征和评估记录。

现场检查：

（1）查5例出院病史健康教育处方，内容有针对性。

（2）查2个病区出院随访记录。

（3）查5例出院病史，出院小结中包括治疗建议。

（4）查出院患者出院小结副本

评审要点

分值

评审内容

评审方法

评审结果及扣分原因

得分

（一）科室及人员资质管理

8

1.建立科室质量管理小组，开展质量管理工作，有质量评价和分析记录。

2.制定科室各项规章制度、岗位职责、诊疗常规。

3.由具有法定资质的医师、护士和心理和社会工作者等，按照制度、程序与病情评估/诊断的结果为患者提供规范的同质化服务。

4.科主任、护士长与专职的质量控制人员组成的质量与安全管理团队，能够用质量与安全管理制度、岗位职责、诊疗规范与质量安全指标，加强诊疗质量全程监控管理，定期评价质量，促进持续改进。

5.有防范意外伤害事件的措施与处理突发意外事件应急预案。

查文件：

（1）各项规章制度、岗位职责、诊疗常规、科室质量与安全管理制度。

（2）查处理突发意外事件应急预案。

现场检查：

（1）查科室质量管理小组的质量评价和分析记录。

（2）查科主任和专业组长任职资格，查医师、护士及技术人员配置满足临床需求，具备 相应专业资质。

（3）抽查科室质量控制人员组成情况。

（4）抽查科室人员对处理突发意外事件应急预案的知晓情况。

（二）科室设置

5

创建符合儿少心理特点的诊疗环境、设施，建设规范的儿少病房、活动室、抢救室，合理配置设备设施，培训相关人员。

现场检查：

（1）查儿少病房、活动室、抢救室的设置和培训记录。

评审要点

分值

评审内容

评审方法

评审结果及扣分原因

得分

（三）诊疗制度

7

1.由高级职称医师负责评价与核准住院诊疗（检查、药物治疗、心理行为治疗等）计划或方案的适宜性，并记入病历。

2.根据现有医疗资源，按照儿少精神科临床诊疗规范指导诊疗活动，规范地评估风险和疗效，与患儿监护人密切沟通，规范书写医疗文件。

3.用制度与程序管理院内、院外会诊，对急重症、疑难和合并有躯体疾病的患者实施多学科联合诊疗活动；有常见并发症的预防规范与风险防范程序及相关培训教育。

4.根据患儿病情及出院前状况，制定出院后持续服务计划、提供规范的出院医嘱和康复指导意见，并与后续服务机构（如：下级医院、社区卫生服务中心、精神康复机构等）建立联系及合作关系，落实持续服务计划。

5.出院时如果有多种抗精神病药物联合使用，应当有适当的指征和评估记录。

查文件：

（1）各项规章制度、岗位职责、诊疗常规、全管理制度。

现场检查：

（1）查儿少科主任、护士长质量评价资料和整改措施。

（2）查儿少科台账（六大本）

（3）查5例出院病史健康教育处方，内容有针对性。

（4）查出院患者出院小结副本，出院小结中包括治疗建议。

（5）查5例相关病史，会诊记录时限和会诊医师资质符合要求。

评审要点

分值

评审内容

检查及评分办法

评审结果及扣分原因

得分

（一）人员资质管理

5

1.由具有法定资质的医师、护士、辅助护理人员等，按照制度、程序与病情评估/诊断的结果为患者提供规范的同质化服务。

2.由高级职称医师负责评价与核准住院诊疗（检查、药物治疗、心理行为治疗等）计划或方案的适宜性，并记入病历。

现场检查：

（1）查科主任和专业组长任职资格。

（2）查医师、护士及技术人员配置满足临床需求，具备相应专业资质。

（二）科室及医疗安全管理

5

1.建立科室质量管理小组，开展质量管理工作，有质量评价和分析记录。

2.制定科室各项规章制度、岗位职责、诊疗常规。

3.科主任、护士长与专职的质量控制人员组成的质量与安全管理团队，能够用质量与安全管理制度、岗位职责、诊疗规范与质量安全指标，加强诊疗质量全程监控管理，定期评价质量，促进持续改进。

4.有防范意外伤害事件的措施与处理突发意外事件应急预案。

查文件：

（1）科室质量与安全管理制度、岗位职责、诊疗常规和操作规程。

（2）查处理突发意外事件应急预案。

现场检查：

（1）查科室质量管理小组的质量评价和分析记录。

（2）抽查科室质量控制人员组成情况。

（3）抽查科室人员对处理突发意外事件应急预案的知晓情况。

评审要点

分值

评审内容

评审方法

评审结果及扣分原因

得分

（三）诊疗制度

5

1.根据现有医疗资源，按照老年精神科临床诊疗规范指导诊疗活动，规范地评估风险和疗效，规范书写医疗文件。

2.用制度与程序管理院内、院外会诊，对急重症、疑难和合并有躯体疾病的患者实施多学科联合诊疗活动；有常见并发症的预防规范与风险防范程序及相关培训教育。

3.根据患者病情及出院前状况，制定出院后持续服务计划、提供规范的出院医嘱和康复指导意见，并与后续服务机构（如：下级医院、社区卫生服务中心、精神康复机构等）建立联系及合作关系，落实持续服务计划。

4.出院时如果有多种抗精神病药物联合使用，应当有适当的指征和评估记录。

查文件：

（1）各项规章制度、岗位职责、诊疗常规、安全管理制度。

现场检查：

（1）查老年科主任、护士长质量评价资料和整改措施。

（2）查老年科台账（六大本）

（3）查5例出院病史健康教育处方，内容有针对性。

（4）查出院患者出院小结副本，出院小结中包括治疗建议。

（5）查5例相关病史，会诊记录时限和会诊医师资质符合要求。

（四）科室设置及设备配置

5

1.创建符合老年精神病患者生理和心理特点的诊疗环境、设施，建设规范的老年病房、活动室、抢救室。

2.合理配置抢救设备，有创诊疗操作符合诊疗管理规定。可完成心肺复苏、腰穿等技术操作，培训相关人员。

现场检查：

（1）查老年病房、活动室、抢救室的设置、抢救设备配置和相关人员培训记录。

（2）查心肺复苏、腰穿等技术操作。

评审要点

分值

评审内容

检查及评分办法

评审结果及扣分原因

得分

（一）科室管理及人员资质管理

5

1.建立科室质量管理小组，开展质量管理工作，有质量评价和分析记录。

2.对医师、心理师、护士和心理测量技术人员实行资格、技术能力准入管理；科室布局、设备设施、专业人员配置符合《医疗机构临床心理科门诊基本标准（试行）》的要求。

3.建立各岗位工作制度、服务规范，岗位职责完善。

查文件：

（1）各项规章制度、岗位职责、诊疗常规。

现场检查：

（1）查科室质量管理小组的质量评价和分析记录。

（2）查科主任和专业组长任职资格。

（3）查医师、护士及技术人员配置满足临床需求，具备相应专业资质。

（二）医疗质量管理

5

1.有完善的开放病房管理和安全保障、知情同意、会诊转诊制度，严格掌握收治和转诊适应症。

2.运用国内外权威指南与有关循证医学的证据，结合现有医疗资源，制定与更新医院临床诊疗工作的指南或规范，培训相关人员，并在临床诊疗工作遵照执行。

3.为出院患者提供规范的出院医嘱和心理健康指导意见及预约复诊。

4．相关人员熟知并遵循诊疗规范提供同质化服务，规范书写诊疗文件；出具心理测量报告及时、准确、规范，严格审核制度。

查文件：

（1）病房管理制度，诊疗常规

现场检查：

（1）查科室科主任、护士长质量评价资料和整改措施。

（2）查科室（病区）台账（六大本）

（3）查5例相关病史，治疗计划符合指南和规范的要求

（4）查5例出院病史以及出院小结副本，出院小结中包括治疗建议以及健康教育处方，内容有针对性。

评审要点

分值

评审内容

评审方法

评审结果及扣分原因

得分

（三）科室安全管理

5

1.科主任、护士长与专职的质量控制人员组成的质量与安全管理团队，能够用质量与安全管理制度、岗位职责、诊疗规范与质量安全指标，加强诊疗质量全程监控管理，定期评价质量，促进持续改进。

2.有防范意外伤害事件的措施与处理突发意外事件应急预案。

查文件：

（1）科室质量与安全管理制度、岗位职责、诊疗常规和操作规程。

（2）查处理突发意外事件应急预案。

现场检查：

（1）抽查科室质量控制人员组成情况。

（2）抽查科室人员对处理突发意外事件应急预案的知晓情况

评审要点

分值

评审内容

检查及评分办法

评审结果及扣分原因

得分

（一）科室管理及人员资质管理

5

1.建立科室质量管理小组，开展质量管理工作，有质量评价和分析记录。

2.具有经省级人民政府卫生行政部门批准从事戒毒医疗服务的医疗机构执业许可证。有预防医务人员执业暴露的工作方案和具体措施。

3.机构人员配置满足服务需要，由具有法定资质的医师和护士按照制度、程序与病情评估/诊断的结果为患者提供规范的同质化服务。

4.业务负责人应有从事戒毒医疗3年以上工作经历，并应具备相应的心理卫生专业知识。

查文件：

（1）各项规章制度、岗位职责、诊疗常规。

现场检查：

（1）查科室质量管理小组的质量评价和分析记录。

（2）查科主任和专业组长任职资格。

（3）查医师、护士及技术人员配置满足临床需求，具备相应专业资质。

（二）医疗质量管理

15

1.机构设备配置满足服务需要，具有供氧装备、人工呼吸急救复苏球、电动吸引器、必要的消毒设施、心电监护仪、必备的抢救药品和设施。

2.有省级以上卫生行政部门组织制定或认可的医疗护理技术操作规程，以及针对戒毒治疗、麻醉药品和精神药品管理使用的规章制度。

3.对戒毒人员采取多种康复措施，包括心理康复、行为矫正、社会功能恢复等，并开展出院后的随访工作，监测复吸率。

查文件：

（1）病房管理制度，诊疗常规

现场检查：

（1）查科室科主任、护士长质量评价资料和整改措施。

（2）查科室（病区）台账（六大本）

（3）查5例相关病史，治疗计划符合指南和规范的要求

（4）查5例出院病史以及出院小结副本，出院小结中包括治疗建议以及健康教育处方，内容有针对性。

评审要点

分值

评审内容

评审方法

评审结果及扣分原因

得分

（三）科室安全管理

5

1.封闭式管理的戒毒治疗病区至少应当配备4名具有合法上岗资质的保安人员。

2.科主任、护士长与专职的质量控制人员组成的质量与安全管理团队，能够用质量与安全管理制度、岗位职责、诊疗规范与质量安全指标，加强诊疗质量全程监控管理，定期评价质量，促进持续改进。

3.有防范意外伤害事件的措施与处理突发意外事件应急预案。

查文件：

（1）科室质量与安全管理制度、岗位职责、诊疗常规和操作规程。

（2）查处理突发意外事件应急预案。

现场检查：

（1）抽查科室质量控制人员组成情况。

（2）抽查科室人员对处理突发意外事件应急预案的知晓情况

评审要点

分值

评审内容

检查及评分办法

评审结果及扣分原因

得分

（一）科室管理及人员资质管理

5

1.建立科室质量管理小组，开展质量管理工作，有质量评价和分析记录。

2.精神卫生和社区防治服务技术管理和指导部门设置合理，岗位职责明确；设备设施和人员配置符合《重性精神疾病管理治疗工作规范》并适应当地开展公共精神卫生服务工作的要求。

查文件：

（1）各项规章制度、岗位职责。

现场检查：

（1）查精神卫生和社区防治服务技术管理和指导部门设置，岗位职责，设备设施和人员配置。

（二）社区服务工作质量管理

15

1.有专项工作经费，有专职或者兼职人员与社区联络，指导和协助对社区精神疾病患者的管理与治疗。

2.有对社区服务进行督导的计划、程序、标准和督导反馈，提出的意见及整改措施。

3.有指导社区个案管理员培训计划和家属或患者健康教育计划，并在防治工作中遵照执行。

4.组建有应急医疗处置组以及突发公共卫生事件或灾后心理援助、心理危机干预队伍，设立有应急医疗处置专用电话。有工作方案并定期开展演练。

5.有公共精神卫生服务质量管理制度（例会制度、信息报送制度、资料管理制度、质量评估制度，督导考核持续改进制度等），相关人员熟知并遵照执行。

查文件：

（1）查公共精神卫生服务质量管理制度（例会制度、信息报送制度、资料管理制度、质量评估制度，督导考核持续改进制度等）

（2）抽查岗位职责制度， 质量控制方案

（3）指导社区个案管理员培训计划和家属或患者健康教育计划

现场检查：

（1）检查制度执行情况。

评审要点

分值

评审内容

检查及评分办法

评审结果及扣分原因

得分

（一）科室管理及人员资质管理

7

1.执行司法鉴定相关法律、法规、规章和规范。具有机构和人员法定资质。在登记核准的项目范围内开展业务工作；有能力评价机制。

2.设备设施符合基本配置标准，收费和文书书写符合司法部相关管理规范。

现场检查：

（1）检查司法鉴定相关法律、法规、规章和规范执行情况。

查文件：

（1）查司法鉴定从业人员的法定资质。

（2）查精神疾病司法鉴定业务项目范围。

（二））司法精神医学质量管理

8

1.执行精神疾病司法鉴定技术标准和操作规范，实行质量控制、定期质量评价。

2.有完善的司法鉴定内部管理制度、流程与持续质量改进的制度，有检查、评估、责任追究和改进措施。

查文件：

（1）查司法鉴定相关法律、法规、规章文件制度。

（2）查精神疾病司法鉴定技术标准和操作规范，司法鉴定案例。

（3）检查质量控制、定期质量评价相关文件。

现场检查：

（1）司法鉴定技术标准和操作规范的执行情况。

评审项目

分值

评审要点

评审方法

评审结果及扣分原因

得分

（一）科室管理和人员资质

4

1. 建立科室质量管理小组，开展质量管理工作，有质量评价和分析记录（每季度1次）。

2. 制定科室各项规章制度、岗位职责、诊疗常规。

3. 科主任具副高以上职称，根据医院功能任务与设备种类设专业组，由具副高以上职称人员任组长。

4. 开展放射诊疗工作的科室人员配备须符合《放射诊疗管理规定》，满足临床需要。

查文件：

（1）各项规章制度、岗位职责、诊疗常规。

现场检查：

（1）查科室质量管理小组的质量评价和分析记录。

（2）查科主任和专业组长任职资格。

（3）查医师、护士及技术人员配置满足临床需求，专业技术人员需具放射专业资质。

（二）科室设置和服务管理

4

1. 医学影像科目设置、布局符合相关规定。医学影像科及二级诊疗科目与核准的诊疗科目一致，服务项目满足临床诊疗需要。

2. 应具与医院功能任务相适应的设备，有X线机、CT、MRI、B超等设备。

3. 提供全天候急诊服务，并提供床边摄片等服务。

4. 普通放射检查做到当天开单、当天检查、当天报告。急诊报告≤30分钟，门诊报告≤2小时，各种造影、CT、MRI报告≤2个工作日。

现场检查：

（1）查《放射诊疗许可证》、《医疗机构执业许可证》与核准的医学影像科及二级诊疗科目。

（2）查X线机、CT、MRl、B超等设备清单。

（3）查医学影像服务全部项目列表。

（4）现场查看出报告时限。

（三）放射诊疗质量管理

4

1. 定期校验放射诊疗及相关设备的技术指标和安全防护性能。

2. 开展图像质量评价活动，有评价结果与持续改进记录。

3. 定位诊断正确率＞95%，定性诊断正确率＞80%，大型X线检查、CT检查、MRI检查阳性率均＞70%。

4. 全年参加市放射诊断质控中心的各种质控督查。甲级片率≥40%，废片率≤2%。

现场检查：

（1）查定期校验放射诊疗及相关设备技术指标和安全、防护性能的记录。

（2）查图像质量评价活动记录。

（3）查诊断报告正确率和阳性率。

（4）查参加市质控督查成绩及甲级片率、废片率。

评审项目

分值

评审要点

评审方法

评审结果及扣分原因

得分

（四）医学影像诊断规范

3

1. 由具资质的医学影像诊断专业医师书写医学影像诊断报告，并有上级医师复核签字。

2. 医学影像诊断报告书写规范，并标注报告时间。

3. 制定疑难病例分析与读片制度，有落实。

现场检查：

（1）抽10份医学影像诊断报告查医师的资质。

（2）抽20份医学影像诊断报告查书写规范性，有无标注报告时间和上级医师复核签字。

（3）查疑难病例分析与读片记录。

（五）放射防护安全管理

4

1. 落实放射安全管理（包括放射废物处理）措施，有实施记录。

2. 定期对放射诊疗工作场所、设备进行放射防护监测。放射工作场所安全防护装置和检测仪器符合要求。

3. 放射诊疗工作场所的入口设置电离辐射警告标志。

4. 对患者敏感器官和组织进行屏蔽防护，并事先告知患者或家属辐射对健康的影响。

5. 放射源安全管理和放射性废物处理符合规定.

6.妊娠妇女有特殊告知。

现场检查：

（1）查放射防护监测记录，每年1次。

（2）查电离辐射警告标志。

（3）查患者屏蔽防护措施和落实情况。

（六）职业安全防护管理

3

1. 有相关职业病危害防护措施。配备放射防护器材与个人防护用品，按规定配戴个人剂量计。

2. 相关工作人员能知晓防护器材及个人防护用品使用方法，并正确使用。

3. 接触射线工作人员定期体检。

现场检查：

（1）查看放射防护器材、个人防护用品使用和剂量计配戴情况。

（2）询问2名放射工作人员对防护举措知晓情况。

（3）查接触射线工作人员定期体检记录。

（七）超声诊疗管理

3

1. 超声诊疗医师及技术人员具有相应资质，经过专业培训，合格上岗。

2. 制定仪器设备使用管理制度，专人负责。执行超声探头消毒等预防医院感染制度。

3.超声诊断报告规范、及时、准确，由执业医师签发。

现场检查：

（1）查专业人员培训记录，彩色超声诊断仪操

作者有彩超上岗证。

（2）查仪器设备使用管理制度和使用、维护记

录。超声探头消毒记录和工作人员知晓情况。

（3）抽查近期报告单，检查报告单是否规范、及时、准确及报告医师资质。

评审项目

分值

评审要点

评审方法

评审结果及扣分原因

得分

（一）科室管理和人员资质

5

1. 建立科室质量管理小组，开展质量管理工作，有质量评价和分析记录（每季度1次）。

2. 制定科室各项规章制度、岗位职责。

3. 科主任具检验专业副高以上职称；从事检验专业技术人员具检验专业学历，通过相关培训，取得资质。

4. 大型生化分析仪操作员需经考核，持卫生行政管理部门核发的上岗证。

查文件：

（1）各项规章制度、岗位职责。

现场检查：

（1）查科室质量管理小组的质量评价和分析记录。

（2）查科主任、专业技术人员资质相关资料。

（3）查2名检验科人员岗位职责的知晓情况。

（4）查检验科专业技术人员培训、考核资料。

（5）查大型生化分析仪操作员上岗证。

（二）科室设置和服务管理

4

1. 临床检验部门设置、布局、设备设施符合《医疗机构临床实验室管理办法》。

2. 检验项目满足临床需要，提供 24 小时急诊检验服务。快速检验（POCT）应符合卫生行政部门相关规定和要求，倡导临床科室快速检验由检验科统一质控。

3. 检验项目能保证疑难杂症的诊断。微生物检验项目对院内感染控制及合理用药提供支持。

4. 仪器设备、试剂“三证”俱全。

5. 建立新项目论证、申报及审批程序。

现场检查：

（1）查检验部门设置、布局、设备设施。

（2）查开展的检验项目列表和检验科开展的快速检验（POCT）记录及质量分析。

（3）查微生物检验细菌耐药性分析资料。

（4）查仪器、试剂审核记录。

（5）查新项目论证、申报及审批资料。

（三）检验报告规范管理

4

1. 制定检验结果审核和检验报告双签字制度。

2. 检验结果报告时限满足临床诊治的需求。三大常规在急诊情况下30分钟内出报告。

3. 检验报告单格式规范、统一，并提供参考范围。检验报告单包含患者信息、标本类型、样本采集时间、结果报告时间。

4. 推进同级医院间检验结果互认。

查文件：

（1）检验结果审核和检验报告双签字的相关制度。

现场检查：

（1）现场查看急诊三大常规出报告时限。

（2）抽20份检验报告，查书写格式、检验结果审核、检验报告双签字（立等报告除外）。

（3）了解同级医院间检验结果互认执行情况。

评审项目

分值

评审要点

评审方法

评审结果及扣分原因

得分

（四）实验室工作制度和标准操作规程

4

1. 制定实验室工作制度和安全管理制度（包括化学危险品管理制度等）。

2. 制定实验室标准操作规程（SOP）。

3. 制定实验室生物安全管理制度和工作流程，三区划分合理，特殊实验室如分子生物学、HIV初筛、结核检测实验室符合国家相关规定。

4. 制定职业暴露后的应急措施，处理过程有记录。

5. 实验室废弃物、废水的处置符合相关规定。

查文件：

（1）实验室工作制度、安全管理制度、生物安全管理制度和标准操作规程（SOP）。

现场检查：

（1）根据安全管理制度，查实验室生物安全、警示标识、电器、电路、消防通道等安全措施的落实情况。

（2）查生物安全分区设置和工作流程符合要求。特殊实验室符合国家相关规定。

（3）查职业暴露后应急措施的知晓情况和处理记录。

（4）查实验室废弃物、废水的处置情况。

（五）实验结果的信息服务

4

1. 建立检验科与临床科室间定期有效沟通机制，公示沟通方式和途径，征求临床对检验结果的意见、建议，并及时有效反馈。

2.开展检验新项目应及时通过沟通渠道向全院公

示。

现场检查：

（1）查与临床沟通措施及意见征求记录。

（2）抽查2名检验科医务人员对与临床沟通方式的知晓情况。

（3）查开展检验新项目目录与公示方式。

（六）科室质量管理

4

1. 建立分析前质量保证措施，有标本采集要求、唯一性标识、标本接收、拒收标准及相应的记

录，对标本全程可跟踪并进行监控和评估。

2. 按“上海市临床实验室质量管理基本内容和要求”制定质控文件和室内质控规则，开展室内质控。

3. 按照规定参加市级室间质控，提倡参加国际、国家级室间质控。

4. 制定检验仪器的使用、保养、维修和校准操作规程，并有相关记录。

查文件：

（1）检验仪器使用、保养、维修、校准操作规程。

（2）临床实验室质控规则。

现场检查：

（1）查标本接收、拒收标准及相应的记录。

（2）查室内质控规则和开展室内质控的记录。

（3）查参加上海市临检中心的室间质控活动资料。查看质控分析、评估记录。

（4）查检验仪器使用、保养、维修和校准记录。

。

评审项目

分值

评审要点

评审方法

评审结果及扣分原因

得分

（一）科室管理和人员资质

5

1. 建立科室质量管理小组，开展质量管理工作，有质量评价和分析记录（每季度1次）。

2. 制定科室各项规章制度、岗位职责。负责药事委员会秘书工作，定期组织会议，有工作记录。

3. 药学部门负责人具药学专业本科以上学历、副高以上职称；中、西药调剂室负责人具主管药师以上职称；药学专业人员占医院卫技人员≥6%，结构合理。

4. 对药学技术人员进行岗位培训、继续教育。

5. 医疗、药学管理部门、临床科室负责人及全体医务人员知晓相关药事法律、法规和规章。

查文件：

（1）各项规章制度、岗位职责。

现场检查：

（1）查药事委员会工作记录。

（2）查科室质量管理小组的质量评价和分析记

录。

（3）查药剂科主任资质与各级人员结构。

（4）查岗位培训和继续教育的资料。

（5）查上年度全体医务人员参加有关药事法

律、法规、规章培训的资料（至少1次）。

（6）抽查医务人员相关药事法律、法规和规章

的知晓情况。

（二）药品管理

5

1. 根据卫生部规定，制定本院“基本用药供应目录”和“药品处方集”，实行遴选和动态管理，每年调整1次。

2. 通过正规渠道采购药品，95%药品通过中标企业网上采购，适量贮备。对“基本用药供应目录”外药品的采购与使用有审批程序。药品采购不超过“一品两规”。

3. 制定药品质量监督管理制度，并有监控记录。对退药进行有效管理。不使用假、劣药品及未经批准注册、过期、变质、失效药品。对有疑问的药品及假、劣药品实行药品召回制度。

4. 执行药品入库验收制度，有药品质量监控系统和质量问题报告途径。

5. 中药饮片管理符合国家中医药管理局、卫生部《医院中药饮片管理规范》的要求。

查文件：

（1）药品采购、退药、入库验收等管理制度。

现场检查：

（1）查“基本用药供应目录”和更新情况。

（2）查药品网上采购量≥95%，药品采购不超过“一品两规”。

（3）查“基本用药供应目录”外药品采购程序和相关资料。

（4）根据药品质量监督管理制度，查药品质量的监管记录。

（5）查药品采购及入库验收的资料，抽查药库人员药品质量问题报告途径的知晓情况。

评审项目

分值

评审要点

评审方法

评审结果及扣分原因

得分

（三）药品贮存和制剂配制管理

4

1. 药库布局合理。远离污染区，温湿度和照明亮度适宜。

2. “毒、麻、精、放”、高危药品和易制毒化学品执行三级管理及“五专”管理，有醒目标识。

3. 所有贮存药品须标明失效日期和注意事项。

4. 静脉用药调配和制剂在符合规定环境中进行。

5. 有完备的药品管理信息系统，与HIS 信息系统

联网运行。

6. 医院制剂需有批准文号，配制过程符合要求，仅限本院使用。

现场检查：

（1）查药库布局，分别设置低温库、阴凉库、

常温库，有防潮、防湿、防高温、防鼠虫和防火、防盗设施。

（2）查“毒、麻、精、放”药品和易制毒化学品的三级管理、“五专”管理情况，警示标识的醒目度。

（3）查药品贮存和效期情况。

（4）查药品管理信息系统，与HIS 信息系统联网运行情况。

（5）查医院自制制剂批准文号。

（四）处方管理和用药安全

4

1. 处方项目齐全，字迹清晰，使用药品通用名，给药途经、用法和剂量正确。

2. 制定处方（包括用药医嘱）管理制度，规范处方（用药医嘱）开具、抄录、审核等行为。

3. 医师签名或签章式样在药学部门留样备案。

4. 药师对处方或医嘱用药应进行适宜性审核。对严重不合理用药或者用药错误，拒绝调配并记录。

5. 开展药物咨询服务，并进行安全用药指导。

6. 制定处方点评制度，定期开展处方点评。对不合格、不合理、超常处方及时进行干预。

查文件：

（1）处方（医嘱）管理制度。

现场检查：

（1）抽查50张当天处方书写规范情况。

（2）抽查5张当天处方和2份现用药医嘱，医师签字或签章与留样是否一致。

（3）查药师用药审核和拒绝调配的记录。

（4）查药物咨询服务和安全用药指导的相关资料。

（5）查定期开展处方点评和及时进行干预的相关资料。

（五）药物不良反应与药害事件监测报告

4

1. 制定药品不良反应监测和药害事件监测报告制度，有药物不良反应和药害事件监测的记录和分析。发生严重药物不良事件及时上报卫生行政部门。

2.医师、药师、护师及其他医护人员应相互配合对病人用药情况进行监测。严重的药物不良反应，有原始记录和处理程序。

查文件：

（1）药品不良反应监测和药害事件监测报告制度。

现场检查：

（1）查药物不良反应和药害事件的监测分析记录。

（2）严重药物不良事件未按规定上报卫生行政管理部门，发现1例该项分值全扣。

评审项目

分值

评审要点

评审方法

评审结果及扣分原因

得分

（六）合理应用抗菌药物

4

1. 根据《抗菌药物临床应用指导原则》，制定本院“抗菌药物临床应用和管理实施细则”。

2. 成立抗菌药物管理小组，制定抗菌药物分级管理制度，实施抗菌药物三级管理，进行动态监控与评价，有工作记录，每年≥4次。

3. 定期内部公布有关抗菌药物临床应用分析，每年≥2次。

4. 有本院细菌耐药情况分析，按细菌耐药的信息调整抗菌药物储备与使用流程。

5. 对医务人员进行合理用药知识培训与教育，每年至少1次。

查文件：

（1）抗菌药物临床应用和管理实施细则。

（2）抗菌药物分级管理制度。

现场检查：

（1）查抗菌药物临床分级应用监督、分析、评价和抗菌药物临床应用分析的内部公示资料。

（2）抽住院病史 10 份、门急诊处方 50 张，查是否符合抗菌药物分级管理规定，有无越级使用抗菌药物的情况。

（3）查细菌耐药情况分析的资料。

（4）查合理用药知识培训记录。

（七）临床药师制度

4

1. 药学部门设置临床药学室，制定临床药师工作制度。

2. 建立临床药师制，配备2名以上符合资质的临床药师从事临床药学服务。

3. 临床药师职责明确。参加儿少精神科、老年精神科、危重患者的诊疗活动，并提供药学服务、书写药历。

4. 为临床医师、护士及患者合理用药提供信息支持与咨询服务。

查文件：

（1）临床药师工作制度。

现场检查：

（1）查临床药学室设置、药师配备、药师资质。

（2）抽查1名临床药师工作职责的知晓情况。

（3）查5份相关药历，考评临床药师参与临床工作情况。

（4）查临床药师咨询服务记录。

评审项目

分值

评审要点

评审方法

评审结果及扣分原因

得分

（一）科室设置与服务

6

1.为患者提供满足临床需求的特殊诊疗服务项目，并符合国家法律法规及卫生行政部门规章标准的要求。

2.设立无抽搐电休克（MECT）治疗室和重复经颅磁刺激（rTMS）治疗室。

3.制定特殊诊疗服务质量管理与患者安全相关制度、岗位职责、诊疗常规与操作规程。

查文件：

（1）特殊诊疗服务项目的执业许可证。

（2）相关工作制度、岗位职责和操作规程。

（二）科室管理与人员资质

7

1.从事特殊诊疗服务的卫生技术人员具备法定资质并被授权。

2.由具备专业资质的执业医师评估治疗效果。

3.室主任，护士长与具备资质的人员组成质量安全管理小组，进行质量控制活动，定期评价质量，促进持续改进。

现场检查：

（1）查从事特殊诊疗服务的卫生技术人员资质和被授权资料。

（2）查专业资质的执业医师特殊诊疗服务治疗效果评估相关资料。

（3）查质量安全管理小组实行质量控制的记录。

（三）环境与风险管理

7

1.治疗室符合环境保护、医院感染管理规范的要求。

2.开展有风险的治疗，必须具有防范与处理预案，必要的抢救器械、设备及药品，有备用电源保证设备正常运转。

现场检查：

（1）查治疗室是否符合环境保护、医院感染管理规范的要求。

（2）查风险防范与处理预案。

（3）抢救器械、设备及药品和备用电源设备情况。

评审项目

分值

评审要点

评审方法

评审结果及扣分原因

得分

（一）病案管理组织和病案科（室）管理与设置

5

1. 建立病案管理委员会，每年召开2次会议。定期对相关人员进行培训与教育（每年至少1 次）。

2. 职能部门定期对病案质量进行监控，有记录。

3. 病案科（室）建立科室质量管理小组，制定科室各项规章制度、岗位职责。开展病案信息、统计、保管等工作，有质量评价和分析记录（每季度1次）。

4. 病案科（室）的设施、设备与人员配置符合医院功能任务要求。

5. 病案存放室环境能保障病历资料的安全。

查文件：

（1）各项规章制度、岗位职责。

现场检查：

（1）查病案管理委员会工作记录。

（2）查职能部门病案书写相关培训教育记录。

（3）查职能部门定期开展病案检查和质量评价的资料。

（4）查科室质量管理小组的质量评价和分析记录。

（5）查病案科（室）设置、设施与人员配置。

（6）查病案室消防、通风、防潮、防霉、防蛀、防湿等措施。

（二）病案信息管理

5

1. 建立就诊患者姓名索引系统，尽可能使用二代身份证。

2. 每位门诊、急诊患者有就诊记录。

3. 住院病案有编号体系，包括联系人、电话、住院科室等信息。根据病案号可检索历史诊疗记录。

4. 病案首页列出本次诊疗相关诊断名称，由主治医师以上职称医师审核签字。

现场检查：

（1）查门诊和住院患者姓名索引系统使用情况。

（2）抽查门诊医师工作站5位患者就诊记录、处方及检查化验报告。

（3）查住院病案标号检索系统。

（4）抽5份病案，查病案首页疾病诊断和签字医师资质。

（三）病案书写质量管理

10

1. 根据《医疗机构病历管理规定》制定病历书写管理制度和规范。

2. 入院录、首次病程录及病程记录及时、完整、准确，符合卫生部《病历书写基本规范》，中医科室病史书写符合《中医病历书写基本规范》，并有具资质执业医师签名及记录时间。

现场检查：

（1）抽查本年度20份运行病史（含5份疑难或危重病史）和20份出院病史（含5份死亡病史），其中无抽搐治疗、非无抽搐治疗病史各20份。按上海市病案质控中心病史检查表单评分。

评审项目

分值

评审要点

评审方法

评审结果及扣分原因

得分

（四）病案及信息安全管理

3

1. 病案科（室）应制定安全防护制度并配备相应设备，专人负责管理，保护病案及信息安全。

2. 病案科（室）有病案登记本，病案去向可追溯。

现场检查：

（1）查病案科（室）安全防护设备和专人管理情况。

（2）查病案科（室）登记本，抽查5份住院病案的可追溯性。

（五）病案分类编码和查询

3

1. 采用国际疾病分类 ICD-10第二版对出院病案进行分类编码。主要诊断与主要操作编码应符合卫生部与国际疾病分类规定，编码正确率≥98%。

2. 建立出院病案信息查询系统，包括病案编号及示踪系统。

现场检查：

（1）抽查50份出院病案首页主要诊断及主要操作编码的正确性。

（2）根据病案首页内容的两个或两个以上的项目，复合查询住院的病案信息，验证出院病案信息的查询系统是否完整。

（六）病案服务管理

2

1. 为临床及管理人员提供病案服务。严格执行借阅、复印或复制病案资料制度。除特殊情况外，病案应在病案科（室）内阅览。

2. 每份病案借阅应记录借阅人、时间、目的（借阅时间原则上不超过一个月）。

3. 按规定为患方提供病案复印服务，为公、检、法和医疗保险机构提供病案信息查询与复印服务。

现场检查：

（1）查病案科（室）阅览规定。借阅手续与时限，复印或复制病案的记录资料。

（2）查对外提供病案信息查询服务的措施与记录。

（七）电子病历管理

2

1. 电子病历的全部内容、格式、时间、签名均以纸版打印记录为准，符合《电子病历书写基本规范》要求，中医科室电子病历符合《中医电子病历书写基本规范》要求。

2. 电子病历客观反应患者病情，避免模版式粘贴。

3. 提倡逐步实施电子病历信息化管理和共享。

现场检查：

（1）查5份纸版打印病历是否符合《病历书写基本规范》要求。

（2）查纸版电子病历格式。

评审项目

分值

评审要点

评审方法

评审结果及扣分原因

得分

（一）院长履行对护理工作领导责任，实施目标管理

5

1. 成立护理质量管理委员会，由分管院长负责，实施目标管理。

2. 委员会定期召开会议，明确护理管理的具体职责与工作条例，针对存在问题提出改进意见。

查文件：

（1）护理质量管理委员会的成立文件。

现场检查：

（1）查护理质量管理委员会相关工作职责、会议记录，每年至少2次。

（二）护理管理组织体系

5

1. 护理管理组织完善，建立垂直护理管理体系。

2. 各级护理质量管理组织职责明确，实行目标管理，每年制定护理工作计划。

3. 明确临床护理内涵及工作规范，实施责任制护理，提供全面、全程的责任制护理措施。

4. 各级护理管理组织对质量有监督、考核、评价，并有记录。

查文件：

（1）管理网络架构图与工作计划。

现场检查：

（1）查护理部年度工作计划和工作总结。

（2）查各级护理质量管理组织的职责、运行资料和监督考核记录。

（3）查责任制护理落实情况。

（4）查护理部对存在质量问题的分析改进措施和落实跟踪记录。

（三）护理工作制度和岗位职责

5

1. 制定健全的护理工作制度、岗位职责、护理常规、操作规程。

2. 护理制度及时更新、完善。

3. 定期开展护理制度的培训，有培训记录，每年至少2次。

查文件：

（1）护理工作制度、岗位职责、护理常规、操作规程。

现场检查：

（1）查护理制度更新修订情况。

（2）查护理部培训记录。考核2名护理人员对核心制度的知晓情况。

评审项目

分值

评审要点

评审方法

评审结果及扣分原因

得分

（一）护士资质和岗位技术能力

5

1. 对各级、各类护士岗位技术能力有明确要求。逐步推进能级管理。

2. 护理部对护理人员统一调配、使用和培训，责任明确。

3. 全院护士实行同工同酬，有获得专业技术职务、职称及培养的同等机会。

4. 护理管理部门建立护士个人技术考评档案，存有个人资质文件或复印件（执业注册证、技术准入、上岗许可、有关教育、培训等资料）。

5. 护士长大专（或具有高级职称）以上，达70%。

现场检查：

（1）查各级、各类护士岗位技术能力要求。

（2）查护理部对人力资源的调配、使用和培训情况。

（3）查护士同工同酬情况。

（4）抽查10名护理人员技术考评档案和执业注册证等相关资料。

（5）查医师和护士长学历、职称的符合情况。

（二）护理人员配置

5

1.全院护士总数占卫生技术人员总数≥50%，

2.全院护士与实际开放床位比例≥0.3：1。

3.病房护士与实际开放床位比例≥0.28：1。

4.护士具大专及以上学历者不低于50%。

现场检查：

（1）医院护床比。

（2）病房护床比。

（3）护士占医院卫生技术人员比例。

（4）查大专以上护士比例

（三）护理人力资源调配

5

1. 各级护理管理部门制定紧急人力资源调配制度和方案，确定在特殊情况下的替代人选。

2. 根据危重患者的比例、床位使用率及收治病种特点实行弹性调配。

查文件：

（1）紧急人力资源调配制度和方案。

现场检查：

（1）查护理部负责人对替代人选知晓情况。

（四）在职培训和专科岗位培训

5

1. 制定各级护士培训制度。

2. 承担国家/市Ⅰ类继续教育项目。

3. 有护理研究课题和经费，发表论文和著作。

查文件：

（1）护士培训制度与计划。

现场检查：

（1）查在职培训、继续教育计划和考核情况。

（2）查市级和国家级I类继续教育项目。

（3）查评审前3年，护理课题和经费数，发表护理论文和著作数。

评审项目

分值

评审要点

评审方法

评审结果及扣分原因

得分

（一）护理质量评价

3

1. 护理部有基础与专科护理标准及质量评价标准。

2. 各级护理管理部门对基础与专科护理措施落实情况进行督查，有分析评价记录。

现场检查：

（1）查基础护理与专科护理标准及质量评价标准。

（2）查护理质量督查考核记录。

（3）查2名护士对危重患者病情及护理了解情况。

（二）重点部门和重点护理环节管理

5

1. 护理部制定重点部门（供应室、麻醉与无抽搐治疗科）护理管理制度，重点护理环节（无抽搐治疗，药物不良反应）的护理管理流程，并进行督查。

2. 病区有与其他科室的转入（出）患者交接护理记录。

3. 遵照医嘱为患者提供输血治疗服务。

4. 制定化验标本采集与运送规范、“危机值”报告和处理流程，护士知晓率100%。

查文件：

（1）重点部门护理管理制度、重点环节护理管理流程。

现场检查：

（1）查护理部对重点部门及环节督查记录。

（2）查病区与其他科室转入（出）患者交接护理记录。

（3）抽考2名护士对化验标本采集与运送、危机值报告和处理流程的知晓情况。

评审项目

分值

评审要点

评审方法

评审结果及扣分原因

得分

（三）开展优质护理，落实分级护理

10

开展优质护理：

1. 结合医院实际制定优质护理服务方案并组织实施，推进责任制整体护理工作模式。

2. 根据基础及专科护理特点和患者的需要，提供优质护理服务。

3. 开展责任制护理的病房大于50%，责任护士为患者提供连续、全程、优质的护理服务。每名责任护士平均负责患者数量不超过8位。

落实分级护理：

1. 制定分级护理制度、标准。

2. 护理级别与患者病情相符，有相应级别标识。

3. 护士掌握患者的护理级别及对应的护理内容。护理措施及时、准确，并有记录。

4. 各级护理管理部门对分级护理执行情况进行定期检查、反馈，提出改进措施并有记录。

查文件：

（1）优质护理服务方案。

（2）分级护理制度、标准。

现场检查：

（1）查开展优质护理和责任制整体护理情况。

（2）查护理部对责任制护理和分级护理督查反馈记录。

（3）查2名患者责任制护理和分级护理落实情况及记录。

（4）抽查2名护士对责任制护理和分级护理知晓情况。

（四）危重患者护理常规

4

1. 制定危重患者护理常规并按规范实施，能客观书写危重患者护理记录。

2. 护士能及时、准确观察判断患者病情变化，及时报告医师并主动采取措施。

3. 开展（护理）新技术、新项目应及时修订护理常规。

现场检查：

（1）询问2名护士对危重患者护理常规内容掌握情况。

（2）查2份危重护理病史书写情况。

（3）查开展新技术、新项目的护理常规。

（五）为无抽搐治疗患者提供规范的术前、术后护理

3

1. 制定规范的无抽搐治疗术前护理评估及术前、术后护理常规。

2. 护士能全面落实术前护理评估及术后护理，并有记录。

查文件：

（1）术前护理评估及术前、术后护理常规。

现场检查：

（1）查2名患者进行术前、术后护理评估。

评审项目

分值

评审要点

评审方法

评审结果及扣分原因

得分

（六）护理查房、会诊和病例讨论制度

3

1. 制定护理查房、护理会诊、护理病例讨论制度。

2. 定期组织护理查房、护理病例讨论，并有记录。

3. 对疑难护理问题进行护理会诊并有记录。

查文件：

（1）护理查房、会诊、病例讨论制度。

现场检查：

（1）查2个病区，护理查房、病例讨论记录。

（2）查2例重点部门疑难护理会诊记录。

（七）护理文件书写

3

1. 制定护理文件书写标准（标准册），及时修订。有文件书写检查考核标准。

2. 各级护理管理部门定期对运行的护理文件进行质量评价，有考评记录。

3. 重点评价危重患者的护理记录、体温单、医嘱单等。具执业资质护士进行记录，并签名。

4. 对在职护士进行文件书写培训，并有考评记录。

查文件：

（1）护理文件书写标准。

现场检查：

（1）查护理部对护理文件书写的质量评价和考评记录。

（2）抽查2例危重患者病史的护理记录、体温单、医嘱单的书写及签名护士资质。

（八）提供心理和健康指导服务

3

1. 根据各科室疾病特点，建立患者健康指导手册（资料）。

2. 根据患者心理状态，实施有针对性的心理护理。

3. 根据患者的病情，实施有专科特色的健康指导（包括入出院、饮食、用药、治疗、特殊检查等）。

现场检查：

（1）查2个科室健康指导手册（资料）。

（2）抽查2名患者心理护理落实情况。

（3）抽查2名患者健康指导落实情况。

（九）仪器、设备和抢救药品有效使用

3

1. 各病区仪器、设备齐全呈备用状态，抢救药品保证在有效期内。

现场检查：

（1）抽查2个病区仪器、设备、抢救车药品，是否呈备用状态。

（十）临床路径护理管理

3

1. 依据临床路径质量监控标准，开展相关培训，并按流程提供规范的护理服务。

2. 依据临床路径标准适时与医师有效沟通。

现场检查：

（1）查临床路径护理规范及质量监控记录。

（2）查临床路径护理的培训资料。

（3）查开展临床路径护理情况。

评审项目

分值

评审要点

评审方法

评审结果及扣分原因

得分

（一）护理安全管理组织和监管

5

1. 护理安全管理组织体系完善，职责明确。

2. 有重点护理环节安全管理制度，对护理安全进行监管，有记录。

3. 制定用药、治疗各环节的查对制度，在治疗、给药前采用2种以上身份识别的方法核对患者。

4. 病区有各类药品安全管理措施，护士掌握重点药物用药后观察要点及不良反应、意外情况的处理措施。

5. 护士掌握特殊检查和治疗后的观察及处理措施。

查文件：

（1）重点护理环节安全管理相关制度和处理流程。

现场检查：

（1）查护理安全管理组织体系和工作职责。

（2）查护理安全监管记录。

（3）查2个病区药品安全管理措施。

（4）现场观察2名护士用药、检查和治疗时查对及患者身份核查情况。

（5）抽查2名护士掌握用药、特殊检查和治疗后的观察要点及不良反应、意外情况处理措施的知晓情况。

（二）主动报告护理质量安全事件

4

1. 制定主动报告护理质量安全事件与隐患缺陷制度。

2. 护理人员接受主动报告护理质量安全事件与隐患缺陷制度的培训。

3. 科室有护理质量安全事件与隐患缺陷登记本。

4. 护理部定期组织缺陷分析、整改及反馈，有改进记录。

查文件：

（1）主动报告护理质量安全事件与隐患缺陷制度。

现场检查：

（1）查主动报告护理质量安全事件与隐患缺陷制度的培训记录。

（2）查护理部和科室的护理质量安全事件相关缺陷登记、分析和改进记录。

评审项目

分值

评审要点

评审方法

评审结果及扣分原因

得分

（三）护理风险防范

3

1. 制定患者导管滑脱防范、评估与报告制度和处置流程。

2. 护理部定期检查科室导管滑脱的防范措施落实情况，并有记录。

3. 防范与减少患者跌倒/坠床、压疮等发生（见第二部分患者安全目标相关章节，不重复评分）。

查文件：

（1）导管滑脱防范、风险评估与报告制度。

现场检查：

（1）查护理部定期检查科室导管滑脱防范措施执行情况的记录。

（2）查护理部对发生导管滑脱事件的原因分析及整改记录。

（四）护理操作及常见并发症预防与处理

4

1. 护理人员能熟练掌握口腔护理、静脉输液、各种注射、鼻饲等常见的临床护理技术操作以及并发症的预防与处理措施。

2. 各护理单元的护理人员能熟练掌握专科护理技术操作，并能正确预防和处理常见并发症。

现场检查：

（1）抽查2名护理人员掌握本病区护理技术操作及常见并发症的预防与处理。

（2）抽查2名护士本专科护理相关知识知晓情况。

（五）紧急意外事件的护理应急预案和处置流程

4

1. 护理部建立院内紧急意外事件（停电、停水、火灾等）的应急预案和处理流程。

2. 制定紧急意外事件的应急预案和处理流程的培训方案并实施。根据医嘱，对不同患者（不合作、自杀、伤人等）实施约束（如约束带）等保护措施，加强巡视、注意更换体位、作好约束保护记录；对拒食或防噎食患者采用饮食护理措施以保证能量供给。

3. 有高风险患者（如自杀自伤、冲动毁物、伤人、外走、跌倒等） 以及跌倒/坠床、压疮、管路滑脱、用药错误等护理风险评估制度和防范措施。

4. 有精神科紧急意外情况的应急预案和处理流程，有培训与演练。

5. 有危重患者、被约束隔离患者护理常规，密切观察患者的生命体征和病情变化，护理措施到位，患者安全措施有效，记录规范。

查文件：

（1）护理部紧急意外事件应急预案。

现场检查：

（1）查护理部紧急意外事件应急预案和处理流程的培训资料。

（2）查现场抽考2名护士紧急意外事件应急处置流程知晓情况。

评审要点

分值

评审内容

评分方法

评审结果及扣分原因

得分

（一）无抽搐电休克治疗室护理质量管理与监测

8

1.布局合理，功能区域划分符合预防和控制医院感染要求，标识清晰。

2.制定无抽搐电休克治疗室护理工作制度、岗位职责、护理常规与操作规程。

3.消毒隔离工作符合相关规定，严格执行无菌操作规程、手卫生规范和医疗废物管理规定。

4.有相关护理操作规程的培训。

5.各种药品标识清晰，危险药品、麻醉药品管理符合规定。各种抢救仪器呈备用状态，有专人管理。

6.有护理质量控制人员或小组，对规章制度落实情况实行质量控制。

7.护理部有监测改进效果的记录。

查文件：

（1）相关工作制度、岗位职责和操作规程。

现场检查：

（1）查无抽搐电休克治疗室护理操作规程培训资料。

（2）查消毒隔离、手卫生和医疗废物处置情况。

（3）抽查 1名护士对抢救设备、仪器和药品的掌握情况。抢救仪器专人管理情况。

（4）查药品标识，危险及麻醉药品的管理。

（5）查护理质量控制人员或小组实行质量控制的记录。

（6）查护理部监测改进记录。

（二）中心供应室护理质量管理与监测

8

1.建筑布局、工作流程合理，符合预防和控制医院感染要求。物流从污到净，不交叉、不逆流。空气流向由洁到污。

2.制定并实施相关工作制度、工作流程、岗位职责与操作规程。

3.有护理质量控制人员及小组，对工作质量有评价分析及改进措施。

4.高压灭菌操作人员经上岗培训、考核合格后方可上岗，并定期验证合格。

5.供应室消毒灭菌采用工艺、化学、生物等方法，有监测灭菌效果的记录。

6.制定消毒物品效期管理的相关制度。

7.护理部和医院感染科有监测改进效果的记录。

查文件：

（1）中心供应室护理工作制度、岗位职责、操作规程。

现场检查：

（1）查供应室布局、流程（人流、物流、气流）。

（2）查质量管理小组的监管、分析、改进记录。

（3）查中心供应室医院感染控制监测相关记录。

（4）查高压灭菌操作人员的上岗资质及高压灭菌设备定期验证标识。

（5）查消毒物品有效期。

（6）查护理部监测改进记录。

评审要点

分值

评审内容

评分方法

评审结果及扣分原因

得分

（三）住院病区内一级和二级护理单元质量管理与监测

9

1. 工作流程合理，符合预防和控制医院感染的要求，具备与其功能和任务相适应的场所、设施、设备。

2. 制定并实施相关的工作制度、岗位职责、护理常规与操作规程。

3. 制定并实施一级和二级护理工作制度、岗位职责、护理常规与操作规程，有应对冲动伤人、自伤、逃跑、窒息等突发事件的护理预案。

4.护士长须经专业培训合格后方可上岗。

5.有护理质量控制人员及小组，对工作质量有评价分析及改进措施。

6.护理部有监测改进效果的记录。

查文件：

（1）相关工作制度、岗位职责、操作规程和突发紧急情况救治护理预案。

现场检查：

（1）查住院病区内一级和二级护理单元工作制度实施情况。

（2）查护士长专业培训证书。

（3）查质量控制小组的质量分析记录及整改措施的落实。

（4）查2名护士对突发紧急情况（冲动伤人、自伤、逃跑、窒息等）救治护理预案的知晓情况。

（5）查护理部监测改进记录。

评审项目

分值

评审要点

评审方法

评审结果及扣分原因

得分

（一）依法开展诊疗活动

5

1.因组织行为违法执业被卫生行政部门行政处罚不超过2次（不包括因医疗事故而受到的行政处罚）。

2． 评审周期内医院年平均不良执业行为积分不超过12分。

3． 制定全院职工卫生法律法规教育计划，有执行记录。

现场检查：

（1）查卫生法律法规教育计划和相关培训资料。

（2）根据培训记录，抽查2名员工对卫生法律法规知晓情况。

注：行政处罚及记录由卫生行政部门提供，超出标准分值，该项目不得分。

（二）规范执业科目

5

1. 医疗执业许可证核准科目与临床实际开设的诊疗科目相一致，医院及科室命名规范。

2. 医院内有关“中心”、“研究所”的成立符合国家和本市相关规定。

3. 不擅自开展未经批准的第二、三类医疗技术。

4. 实际开放床位与核定床位数之比≥1.2：1 ，须经市卫生行政部门批准。

现场检查：

（1）根据医疗执业许可证核准科目，查门诊诊疗科目一览表，发现有不符合执业许可的科目，该项分值全扣。

（2）查“中心”、“研究所”挂牌标识的符合性。

（3）查第二、三类医疗技术批准文件。

（4）查实际开放床位与核定床位数之比。

（三）卫生专业技术人员执业资质

5

1. 在院执业的卫生技术人员，须持有执业资格证书，并在本院注册登记。

2. 非卫生技术人员不得从事诊疗活动。

3. 多地点执业卫生技术人员在本院执业时符合国家和本市相关规定。

4.聘用院外人员应按卫生行政部门规定进行注册。

5.研究生、进修人员不得独立值班（含护理、医技）。

现场检查：

（1）抽查外聘专家和专业技术人员执业资格证书和本院注册登记的资料。

（2）抽查2个科室（病区）医、护排班表。

（3）抽查2个科室卫技人员资质资料。

（4）抽查急诊、病区值班人员资质符合情况。

（5）抽查5份病史值班医嘱中签名人员资质的符合性。

评审项目

分值

评审要点

评审方法

评审结果及扣分原因

得分

（一）医院管理组织机构

5

1. 管理组织设置合理，适应医院等级、功能任务需要。应设立医疗质量、护理、学术、药事、医院感染、医学伦理、病案、设备、信息、精神文明建设等管理委员会，各委员会每年召开会议≥2 次。

2. 职能科室设置及人员构成合理，职责明确。

查文件：

（1）医院建立相关委员会的文件，工作职责和工作制度。

（2）职能部门设置和部门工作职责。

现场检查：

（1）查各委员会会议记录，主要查改进措施的落实情况。

（2）抽查2名委员会成员对工作条例和会议内容的知晓情况。

（二）院长管理责任制

5

1. 实行院长负责制，院长主要精力用于医院管理，把医疗质量与患者安全作为主要管理目标，院级领导职责明确不交叉。

2. 院领导班子每年至少召开2次专题研究“医疗质量与患者安全管理”的办公会。

3. 制定“院长行政查房”制度，每月1次。

4. 制定医院总值班制度，总值班协调处置值班当日医院紧急事务。

5. 推进医院管理人员职业化建设。

现场检查：

（1）查院级领导岗位职责及述职文件。

（2）查院长办公会议记录与改进落实情况。

（3）根据“院长行政查房”制度，查院长行政查房记录与问题落实情况。

（4）根据医院总值班制度，查总值班记录，了解总值班现场处理问题情况。

（三）院、科两级负责制

4

1. 院、科两级管理目标明确，各科室（部门）负责人职责明确，每年院科签订的目标管理文件，突出医疗质量与医疗安全。

2. 院长定期召开科主任例会或临床职能科室联席会议，履行协调职能，每季度1次。

3. 行政管理人员认真履职，实行管理问责制。

4. 临床医技科室按月上报医疗质量自查表。

现场检查：

（1）抽查2个科室科主任的目标责任书，年度述职和年度考评记录。

（2）查科主任例会或联席会议记录。

（3）抽查2个职能部门行政管理问责制落实情况。负责人的岗位目标、年度述职和年度考评资料。

（4）查医疗质量自查表的分析、评价资料。

（5）抽查2名管理人员职责知晓情况。

评审项目

分值

评审要点

评审方法

评审结果及扣分原因

得分

（四）工作制度和岗位职责

5

1. 制定完整的医院管理规章制度和各级各类员工的岗位职责，并能及时更新，各科室开展学习。

2. 开展全体职工规章制度和岗位职责培训、教育。

3. 各类工作人员知晓并履行本岗位职责。

查文件：

（1）医院管理相关制度和员工岗位职责。

现场检查：

（1）查培训资料，抽查4名员工知晓情况。

（2）查2个科室规章制度存档及学习情况。

（3）查全院制度、岗位职责更新情况。

（五）计划管理

5

1. 根据医院宗旨、功能与任务，制定五年发展规划，内容包括总体发展、学科和人才梯队建设等，并组织实施。将“质量、安全、服务、管理、绩效”作为重点内容，有阶段性工作重点。

2. 有年度计划，年度总结能反映年度计划的目标实施情况及五年规划的进展情况。

3. 五年发展规划、年度计划和年度总结必须经职代会通过。

4. 各科室制定年度工作计划、工作目标，与全院工作计划、工作目标保持一致。

查文件：

（1）医院五年总体发展规划。

现场检查：

（1）查年度计划，突出“质量、安全、服务、管理、绩效”内容，有总结及实施情况的资料。

（2）抽查院领导、科主任、护士长、职代表各1名对医院宗旨和发展规划知晓情况。

（3）查五年发展规划、年度计划和年度总结经职代会通过的资料。

（4）查2个科室年度工作计划，是否与医院计划、目标相一致。

（六）医院档案管理

3

1. 建立与医院规模相适应的档案管理机构，明确分管领导。档案管理规章制度完整，网络健全，并实行统一管理。

2. 档案信息化建设与单位信息化建设同步。

3. 各类文件材料和声像材料收集完整，及时归档。

4. 档案室环境能保障档案资料的安全。

查文件：

（1）档案管理规章制度。

现场检查：

（1）查案卷及目录、归档范围和保管期限、保密、借阅、鉴定销毁、库房环境等环节。

（2）查档案信息化建设情况。

（3）查档案归档的完整性、及时性。

（七）对口社区服务和组建医疗集团

3

1. 医院功能任务目标中，有对口社区服务内容。

2. 建立一支骨干师资队伍负责履行指导和培训基层卫生人员的工作，并定期（每年至少1次）开展对口社区服务工作的评价。

3. 提倡组建医疗集团，推进三、二、一级医疗机构资源共享，实施双向转诊。

查文件：

（1）对口支持社区服务的相关文件。

现场检查：

（1）查有无对口社区服务内容及评价记录。

（2）查师资队伍名录、培训计划及实施记录。

（3）查组建医疗集团和实施双向转诊的资料。

评审项目

分值

评审要点

评审方法

评审结果及扣分原因

得分

（一）人力资源配备

5

1.卫生技术人员配置及结构能适应医院规模任务需要。卫技人员：核定床位≥0.6：1。

卫技人员占全院总人数70%以上，

护理人员占卫技人员总人数50%以上；

全院护士：实际开放床位≥0.3：1；

病房护士：病房床位≥0.28：1 。

2.主要临床、医技科室均配有高级卫生技术人员，配备主任医师的科室≥90%。

3.鼓励配置医务社会工作者，开展医务社会工作。

现场检查：

（1）按要求查各类卫生技术人员的配置及结构比例。

（2）查主要的临床、医技科室高级卫生技术人员配置比例。

（3）查医务社工岗位设置与工作职责。

（二）临床科室

5

1.临床科室设置齐全，科主任具高级职称。

2.临床科室应设精神科、麻醉及MECT科、中医（或中西医结合）科和预防保健科等科室。

3.精神科中应设置精神病专业、临床心理专业、药物依赖专业、精神康复专业、司法精神病专业、儿少精神专业、老年精神专业等亚专科。

现场检查：

（1）查临床科室的设置及科主任职称。

（三）医技科室

5

1. 医技科室设置齐全，科主任具高级职称。

2. 应设置药剂科、检验科、医学影像科、特殊诊疗室（RTMS）、功能检查室、营养室。

现场检查：

（1）查医技科室的设置及科主任职称。

评审项目

分值

评审要点

评审方法

评审结果及扣分原因

得分

（四）重点专科设置与人才培养

5

1. 三级甲等医院至少有国家、或省（市）卫生行政部门认可的省（市）重点学科≥ 2 个或全国性重点专科≥ 1 个。

2. 重点学（专）科带头人专业技术水平应处在全国或市级先进之列，具备举办国家级或市级继续教育Ⅰ类项目的能力。学科带头人为全国或市级专业学术组织的主要成员。

现场检查：

（1）查市级或全国性重点学（专）科数及市卫生行政部门认可的文件。

（2）查3年来重点学科带头人在专业委员会任职情况（担任市级以上学术委员以上职务）和举办国家级或市级继续教育Ⅰ类项目的资料。

（五）卫技人员资质管理

5

1. 建立执业医师资质管理体系和专业技术档案，人事或医务处对执业医师进行年终考评，有定期能力评价和再授权机制，每3年评估1次。

2. 医疗管理部门存有医师和医技人员执业证、注册证、学历文凭、技术准入等文件和教育培训资料。

3. 有对外来短期工作人员（国内外）技术资质的管理规定。从事各种有创操作时，须报卫生行政部门审核批准。

4. 临床医师结构合理，大学本科（或具有高级职称）以上达100%。

现场检查：

（1）查执业医师年度考核表和个人技术考评档案。

（2）查医疗管理部门保存的医技人员资质和培训的相关资料（10名）。

（3）查外来短期工作人员技术资质管理资料。直接从事有创操作的国内、外来访者的审批资料。

（4）查临床医师学历、职称的符合情况。

评审项目

分值

评审要点

评审方法

评审结果及扣分原因

得分

（一）承担紧急医疗救援任务

3

1.承担政府指令的突发公共事件（自然灾害、事故灾难、公共卫生事件、社会安全事件）的紧急医疗救援任务。

2.承担国家或本市重大活动医疗保障工作。

现场检查：

（1）查完成国家级或市级医疗紧急救援任务的相关资料。

（2）查完成国家或本市重大活动医疗保障任务的相关资料。

（二）应急管理组织和机制

5

1. 成立应急管理委员会，明确1名院级领导分管，建立应急指挥系统。

2. 有应急处置工作主管部门和协同部门，负责日常工作。

3. 制定医院应急管理中长期规划和年度工作计划，确立工作目标并监督实施。

4. 明确规定需及时向院领导及有关部门报告的内容，重大突发事件2小时内向卫生行政部门报告。

5. 建立突发公共事件的医务人员紧急调遣机制。

查文件：

（1）医院成立应急管理委员会的文件。

现场检查：

（1）查应急管理组织机构设置和医院应急管理委员会会议记录（每年2次）。

（2）查应急管理工作的中长期规划、年度计划、工作目标、监督实施记录。

（3）查主管部门和协同部门人员分工的知晓情况。

（4）查重大突发事件报告的知晓情况（抽查2名员工）。

（5）查突发公共事件的医务人员紧急调遣机制。

（三）突发事件应急预案

2

制定应对突发公共事件的应急预案，及时、妥善处理各类突发事件。

查文件：

（1）查医院各类突发事件应急预案。

（突发公共事件应急预案和医院专项应急预案）

（2）应急预案或应急管理手册更新情况。

评审项目

分值

评审要点

评审方法

评审结果及扣分原因

得分

（四）应急培训和演练

4

1.根据医院应急管理规划对各级各类人员进行应急知识培训。

2.参与市政府和卫生行政部门组织的应急演练。

3.根据各类突发公共事件总体和院内各类应急预案，定期组织应急演练，每年实施1次以上。

4.有休息日及夜间突发事件应急对策。

现场检查：

（1） 根据应急知识培训资料（每年≥1次），抽查医疗、护理、管理部门各2名人员的知晓情况。

（2） 查参与市政府和卫生行政部门组织的应急演练记录。

（3） 查医院组织各项实地演练的记录（每年＞1次），有总结和整改措施的资料。

（4） 根据休息日及夜间应急联络网，抽查人员到位情况。

（五）应急物资和设备储备

3

1. 制定应急物资和设备的储备计划。

2. 制定应急物资与设备的管理制度，有定期维护、保养和使用登记。

3. 配置可供紧急时使用的呼吸、复苏装置和药品，标识明显，保持在备用状态。

4. 建立应急药品和设备紧急调用机制。

查文件：

（1）应急物资、设备管理制度和储备计划。

现场检查：

（1）查应急物资和设备储备情况。

（2）查应急物资和设备定期维护、保养和使用记录。

（3）根据应急物资和设备备用目录，抽查呼吸、复苏装置和药品，标识明显，呈备用状态。

（六）突发事件处置与持续改进

3

1. 医院应急管理委员会定期对各种潜在危害进行风险评估（每年1次）。

2. 有院内紧急意外事件的应急预案与措施，紧急呼叫通讯系统畅通。

3. 定期对全体医护人员进行教育培训，掌握心肺复苏技术。

4. 有处置突发公共事件和院内紧急意外事件的典型案例，记录完整。

查文件：

（1）医院内部紧急意外事件的应急预案。

现场检查：

（1）查潜在危害风险评估资料。

（2）根据培训资料，抽查2名医生、护士使用急救装置熟练程度和心肺复苏技能。

（3）抽查2个病区的紧急呼叫系统。

（4）查突发事件和院内紧急意外事件典型案例的记录资料。

评审项目

分值

评审要点

评审方法

评审结果及扣分原因

得分

（一）信息管理组织和发展规划

5

1. 建立信息化管理组织，职责明确，定期召开会议，每年≥2次，有记录。

2. 设置专职部门，负责信息化管理与技术支持的日常工作。

3. 制定信息化建设中长期规划和年度工作计划。

4. 制定保障信息系统建设、管理的规章制度。

查文件：

（1）医院成立信息化管理组织的文件。

（2）信息管理相关规章制度。

现场检查：

（1）查信息化管理领导小组会议记录。

（2）查信息专职管理部门的设置，信息化建设中长期规划和年度工作计划。

（二）医院信息系统技术要求

5

医院信息系统建设符合《医院信息系统基本功能规范》的规定，满足医院管理和临床工作需要。

1. 具有HIS、LIS、RIS、PACS系统；具有决策支持管理、药品管理、设备管理、物资供应、病案管理、医院运行指标统计、医院网站等功能。

2. 信息系统提供开放接口，能实施数据交换，并向卫生行政部门开放联网查询。

3. 开展电子病历和临床路径的信息化管理。

现场检查：

（1）查门急诊系统（挂号、收费、药房等）。

（2）查住院系统（医嘱、出入院、病区药房）。

（3）查库房管理系统（药品、总务、医疗设备、卫材）。

（4）查临床检验管理系统。

（5）查医学影像系统（影像、超声）。

（6）查医技管理系统（麻醉）。

（7）查医师、护士工作站（门急诊、住院）。

（8）查电子院务管理系统（院长辅助决策分析、成本核算、病案统计等）。

（9）查患者查询服务（网站、触摸屏）。

（10） 查信息开放接口，有数据交换、开放查询的功能。

（三）医疗信息统计

3

1. 能准确收集、整理分析和反馈医院管理和医疗质量控制等信息。

2. 按照国家和本市卫生行政部门依法规定的统计口径、指标计算方法和报送日期等要求，全面完成各项统计调查任务。医疗统计报表及时、完整、规范，每半年有统计分析。

现场检查：

（1）查医疗统计报表和统计分析的资料及统计报表及时性、准确性。

（2）查医疗质量管理部门能否及时查询相关医疗业务动态及质量控制信息。

评审项目

分值

评审要点

评审方法

评审结果及扣分原因

得分

（四）信息系统运行和安全

3

1. 实施信息安全保护制度，信息系统运行稳定、安全，具有容灾备份系统，实行网络运行监控，有防病毒、防入侵措施。

2. 实行信息系统操作权限分级管理，保障网络信息安全，保护患者隐私。

3. 制定信息应急预案，有定期演练记录。

4. 系统运行维护规范化：制定值班制度、设备运行、管理和维护制度、技术文档管理制度，并有相关记录。

查文件：

（1）信息系统运行维护的各项制度。

现场检查：

（1）查信息网络系统安全管理措施落实情况。

（2）查信息应急预案及演练记录。

（3）查信息系统运行维护各项制度落实情况。

如有市信息安全测评认证中心颁发的近2年合格证书即可免予检查。

（五）医院信息交互与共享

3

1. 医院信息系统的各子系统之间能通过集成实现信息交互与共享。

（1）有患者主索引，门诊和住院系统的患者主索引相互独立。

（2）各子系统间的信息共享，包括门诊全流程和住院全流程。

2. 与医保/新农合系统实现电子信息交换。

3. 按照国家卫生统计网络直报系统要求，及时准确上报有关信息。

4.逐步推进卫生信息的区域共享和交换（电子数据上报、医疗机构间的临床数据共享）。

现场检查：

（1）查患者主索引（门诊和住院系统的患者主索引相互独立）。

（2）查医生工作站的功能。

（3）查各子系统间的信息共享的功能。

（4）查医保/新农合系统的信息交换的功能。

（5）查网络直报、数据上报情况。

（六）信息资金投入和人力资源配置

3

1. 有信息化建设及运行维护预算，近3年累计信息化经费投入占医疗收入0.5％-1％。

2.专职技术人员配置满足信息运行需求，每年专业技术培训时间不低于 20 学时，有经费保障。

现场检查：

（1）查信息化建设及运行、维护的经费投入。

（2）查专职技术人员及培训经费配置情况，培训的相关资料。

（七）医学图书馆管理

3

1. 制定医学图书馆工作制度和信息服务制度。

2. 图书室环境、场地面积、开放时间和计算机配备数能满足员工阅览需要。

3. 提供网络版医学文献数据库检索服务：包括中文医学期刊数据库和外文医学期刊数据库。

4. 推进网上图书预约、催还、续借和馆际互借。

查文件：

（1）医学图书馆工作制度和信息服务制度。

现场检查：

（1）查图书室环境、场地面积、开放时间和计算机配备数能否满足员工阅览需要。

（2）查是否提供网络版医学文献数据库检索服

务（中文、外文）。

评审项目

分值

评审要点

评审方法

评审结果及扣分原因

得分

（一）科室设置

3

1.科研教学作为独立的职能部门设立，科室人员岗位职责明确，制定年度工作计划。

2.建立学术委员会，人员构成合理，职能明确，有工作条例。每年至少召开2次会议，定期研究医院学术管理工作，提出改进措施。

查文件：

（1）科室人员岗位职责。

（2）学术委员会文件（工作制度、岗位职责）。

现场检查：

（1）查科研教学职能科室的设置。

（2）查科研教学部门年度工作计划。

（3）查学术委员会会议记录和改进措施。

（二）科教规划

3

1. 将科教规划列入医院年度计划和五年发展规划。

2. 每年科教经费投入占医院总收入的1.5%以上。

3. 对有匹配经费要求的纵向课题，经费匹配足额到位。

查文件：

（1） 医院年度计划和五年发展规划。

现场检查：

（1） 查每年科教经费投入情况。

（2） 查纵向课题经费匹配情况。

（三）科研课题

5

评审周期内，科研课题立项（第一负责人为本单位）：

A 级：国家级重点项目≥ 3项。

B级：国家级一般项目和/或省（市）部级重点项目≥5项。

C级：省（市）部级一般项目和/或局级项目≥10项。

现场检查：

（1） 查科研计划任务书、合同等相关文件：

符合A级，该项得满分；

符合B级，该项得分值60% ；

符合C级，该项得分值30%。

（四）科研成果

6

评审周期内：

1. SCI收录论文：

A级：≥10篇；

B级：＜10篇；

C级：无SCI收录论文。

2. 科技奖：

A级：国家级≥2项或市级≥3项；

B级：市级2项或局级≥4项；

C级：市级1项或局级3项。

现场检查：

（1） 查SCI论文发表资料：

符合A级，该项得3分；

符合B级，该项得2分 ；

符合C级，该项得0分。

（2） 查科技奖相关资料：

符合A级，该项得3分；

符合B级，该项得2分；

符合C级，该项得1分。

评审项目

分值

评审要点

评审方法

评审结果及扣分原因

得分

（五）人才培养

4

评审期内，人才培养计划：

A级：在培国家级人才培养计划人员≥1名或市级人才培养计划人员≥2名；

B级：在培市级人才培养计划人员1名或局级人才培养计划人员≥2名；

C级：在培局级人才培养计划人员1名。

现场检查：

（1） 查阅人才培养相关资料：

符合A级，该项得4分；

符合B级，该项得3分；

符合C级，该项得2分。

（六）教学管理

3

1. 每学期召开教学工作会议不少于1次。

2. 教研室建制完善，并备教室。

现场检查：

（1） 查教学工作会议记录。

（2） 查教研室设置、专用教室配置情况。

（七）师资队伍

2

1. 高级职称医师承担的理论教学任务占总理论教学任务≥80%。

现场检查：

（1） 查高级职称医师承担理论教学任务的比例。

（八）教学任务和教学实施

4

1. 承担研究生理论教学任务。

2. 承担本科生主干课程（精神病学、心理学）课堂教学任务。

3. 承担高等院校本科见习、实习任务。

4. 按照教学大纲要求，各教研室撰写相应教案。

5. 有教学查房和教学病例讨论。

6. 有教学评价及学生反馈记录。

现场检查：

（1） 查承担研究生和本科生理论教学任务的资

料。

（2） 查承担高等院校本科见习、实习、临床教

学的资料。

（3） 查精神医学等教研室教案与大纲的

符合性。

（4） 查教学查房和病例讨论资料。

（5） 查教学评价和学生反馈资料。

评审项目

分值

评审要点

评审方法

评审结果及扣分原因

得分

（一）财务制度管理

4

1. 制定财务管理制度并及时更新，包括财务分析报告、医院内部控制、成本核算等制度。

2. 会计部门与药品、物资等部门有详细的月度相关账目和核对记录。

3. 财务部门负责人具有会计师以上专业技术职称或从事会计工作5年以上经历。

4. 财务人员配置到位，有明确的岗位职责。

5.财务部门集中统一管理，严禁医院、部门和科室设立账外账和“小金库”。

查文件：

（1） 医院财务管理相关制度、岗位职责。

现场检查：

（1） 查各项制度、岗位职责和更新情况。

（2） 查财务部门负责人资质，人员配置情况。

（3） 查月度相关账目核对记录。

（4） 抽查2名人员岗位职责知晓情况。

（5） 查财务集中统一管理情况及账外账和“小金库”的具体管理措施。

（二）经济活动决策机制和程序

3

1. 制定重大经济事项集体决策制度，建立规范的经济活动决策机制和程序，并按规定程序报批，实行领导负责制和责任追究制。

2. 对重大经济事项的立项、评估、决策、报批等环节进行监控，有立项论证报告。

3.对重大经济事项决策与实施权限实行分级负责，有跟踪记录和成本效益分析，向职代会报告。

查文件：

（1） “三重一大”制度（立项、评估、报批程序、决策与权限、分级负责、责任追究）。

现场检查：

（1） 抽查重大经济事项的立项论证报告。

（2） 查重大经济事项决策与分级负责的跟踪记录，成本效益分析资料，责任追究和职代会报告记录。

（三）成本核算管理

3

1. 制定成本核算工作制度、实施方案和流程。

2. 设置专职成本核算员负责成本核算工作，有明确的岗位职责。

3. 每月按时完成成本核算月报表，有季度、半年和年度专题分析报告。

4.医院资产负债率、流动比率、速动比率等指标控制在合理范围内。

查文件：

（1） 成本核算制度、实施方案和流程。

（2） 成本核算员岗位职责。

现场检查：

（1） 查专职成本核算人员，月报表、季度、半年和年度专题分析报告。

（2） 查资产负债率、流动比率、速动比率。

（四）内部收入分配机制

3

内部收入分配以综合绩效考核为依据，突出服务质量、数量，个人分配不得与业务收入直接挂钩。

查文件：

（1） 医院奖金分配综合目标考核制度。

现场检查：

（2） 查前三年分配资料。

评审项目

分值

评审要点

评审方法

评审结果及扣分原因

得分

（五）医药价格管理

3

1. 执行医药价格管理政策，设医药价格管理专（兼）职人员，有岗位职责，能够正确掌握医药价格政策。

2. 有医院内部价格监督自查，及时纠正不规范收费行为，有记录。

3.正确执行医药价格政策。

现场检查：

（1） 查价格管理人员对岗位职责和价格政策掌握情况。

（2） 查医院内部价格监督自查问题整改情况。

（3） 复核2名出院患者合理收费情况。

（六）药品、高值耗材集中采购

3

1. 制定详细的药品采购制度和流程。

2. 所有应招标药品全部纳入集中招标采购，做到公开、公正、透明。

3. 对政府采购目录外药品采购应有严格管理和审批程序。

查文件：

（1） 药品采购制度和流程。

现场检查：

（1） 查药品集中招标采购资料。

（2） 抽查2份政府采购目录外药品及高值耗材招标采购的审批资料。

（七）内部审计管理

3

1. 制定医院内部审计制度及年度审计工作计划。

2. 审计部门应监督医院采购项目全过程，对医院重大经济事项（如基建工程、大型设备购置、投资与筹资等）进行审计与监督，审计报告对存在的问题有整改意见。

3. 医院所属二级法人单位及独立核算的非法人单位定期接受审计部门的内部审计。

查文件：

（1） 医院内部审计制度及年度工作计划。

现场检查：

（1） 查审计部门参与重大工程、设备购置、投资、政府采购项目的审计报告。

（2） 查二级法人单位及独立核算的非法人单位的内部审计资料。

（3） 查审计报告中存在问题的整改记录。

（八）编制预算管理

3

1. 制定完善的预算管理制度。

2. 预算编制以卫生行政部门下达的发展计划、以往年度预算执行情况及本单位业务规划和工作目标为依据。

3. 预算编制审批和调整，应按规范程序进行。按零基预算编制方法编制年度预算表。如需调整，应编制预算调整方案，并报上级主管部门批准。

4. 预算细化，分解到部门和项目，按季度分析预算执行情况，预算（金额）执行符合率达80%以上。

查文件：

（1） 医院预算管理制度。

现场检查：

（1） 查近三年预算与事业发展计划及本单位业务规划、工作目标的符合性。

（2） 查近三年预算执行资料和预算调整报批资料。

（3） 查预算细化分解情况和执行符合率。

（4） 查预算执行进度分析、监督考核资料。

评审项目

分值

评审要点

评审方法

评审结果及扣分原因

得分

（一）后勤保障管理组织和规章制度

3

1. 后勤管理组织机构健全，制定后勤工作规章制度和岗位职责。

2. 人员配置合理，分工明确，相关技术人员上岗均具有培训合格证和上岗证。

查文件：

（1） 后勤工作规章制度和岗位职责。

现场检查：

（1） 查后勤人员配置。

（2） 抽查2名后勤人员岗位职责知晓情况。

（3） 查2名技术人员的上岗证。

（二）后勤保障管理

9

1. 水、电、气和物资供应满足医院运行需要，有操作规程。相关设备设施台账清晰，定期、定级维护、保养，有记录。

2. 有节能降耗方案与指标，有取得成效的实证。

3. 水、电、气供应的关键部位和机房有警示标识、相关操作规范和设备设施的原理图，作业人员设24小时值班制。

4. 水、电、气作业符合相关的消防安全规范。

5. 有明确、公开的物资供应商，按招投标要求进行采购。

6. 制定仓库管理和物资物品领用制度，有物资领用记录。

7. 实行后勤社会化，加强后勤外包服务的监督管理。

现场检查：

（1） 查水、电、气和物资供应管理及操作规程落实情况，设备设施台账、定期定级维护保养记录。

（2） 查节能降耗方案、指标和成效案例。

（3） 查关键部位（配电房、液氧、氧气供应、吸引装置、机房）的警示标识、操作规范、设备设施原理图和24小时值班记录。

（4） 查后勤物资供应的招投标采购记录。

（5） 抽查2名员工对水、电、气、消防安全知晓情况。

（6） 查仓库管理和物资物品领用执行记录。

（7） 查后勤社会化状况和对后勤外包服务进行监督管理的相关资料。

评审项目

分值

评审要点

评审方法

评审结果及扣分原因

得分

（三）餐饮管理与服务

3

1. 设立营养科（室），满足患者的营养治疗需求。

2. 制定各项食品卫生安全管理制度，落实岗位责任制。

3. 食品加工过程及场地符合卫生管理要求。

4. 食品原料采购与仓储管理符合要求。

5. 执行食品留样制度。

6. 制定食品中毒应急预案。

查文件：

（1） 食品卫生管理制度和岗位责任制。

（2） 食品留样制度及食品中毒应急预案。

现场检查：

（1） 查营养科（室）设置、营养治疗相关资料。

（2） 查食品原料采购与仓储规范落实情况。

（3） 查管理人员、员工各1名对食品中毒应急预案知晓情况，近年有无食品中毒事件。

（4） 查食品加工过程是否符合卫生管理要求及食品留样制度执行情况。

（四）医疗废物卫生管理和污水处理

3

1. 制定医疗废物和污水处理管理制度。

2. 人员配备符合要求，安全防护符合规定。

3. 医疗废物和污水处理设施设备运行符合规定。

4. 依据《医疗卫生机构医疗废物管理办法》相关规定，医疗废物的收集、运送、暂存、工作人员防护和登记造册符合要求。

5. 对污水进行消毒，达到国家规定的排放标准。

6. 职能部门对医疗废物和污水处理进行监督。

查文件：

（1） 医疗废物和污水处理管理制度。

现场检查：

（1） 查医疗废物和污水处理相关记录和设施设备运行记录。

（2） 查人员配置和作业人员防护知晓情况。

（3） 查医疗废物运行处理的各项记录。

（4） 查医疗废物和污水处理相关督查记录。

（五）使用后未被污染的一次性医疗用品处置

1

使用后的，未被病人血液、体液、排泄物污染的一次性塑料（玻璃）输液瓶（袋）、安培（瓶）、注射器集中回收处置：

1. 按规定将使用后的一次性塑料（玻璃）输液瓶（袋）交本市指定的集中回收处置单位。

2. 分类收集、转运、暂存、工作人员防护和交接符合要求。

现场检查：

⑴查集中处置协议；

⑵查人员配置和作业人员防护知晓情况。

⑶查药库采购记录、后勤部门交接记录等

台账。

评审项目

分值

评审要点

评审方法

评审结果及扣分原因

评分

（六）安全保卫组织和制度

4

1.安全保卫组织健全，制度完善，有创建“平安医院”计划。

2.保卫科人员配备结构合理，岗位职责明确。

3. 应急灯、监控设备等设施配置完好；定期保养、维护、检查、校验，有记录；财务、药库、药房、档案室设立防盗报警系统，防盗设施健全。

4. 有应急预案，定期组织演练。

查文件：

（1） 医院安全保卫工作制度、岗位职责。

（2） 创建“平安医院”的计划。

现场检查：

（1） 查保卫科人员配备、岗位职责知晓情况。

（2） 查安全保卫应急预案和定期演练记录。

（3） 查防盗报警系统设置和安检记录。

（4） 查监控设备和3个重点科室照明灯的完好情况，设备维护、保养、检查、校验记录。

（七）消防、特种设备和危险品管理

5

1. 制定消防、特种设备和危险品管理的具体措施和管理人员岗位职责，作业人员持证上岗。

2. 特种设备有操作规程，造册登记存档，专人负责，有相关操作记录，有三级安全教育卡。

3. 特种设备有年检公示标签。

4. 全院职工知晓初起火灾的扑救，会使用灭火器材，能自救、互救和逃生，能及时疏散患者。

5. 定期检查防火重点部位和设施（灭火器、消防栓、消防通道）。

6. 有危险品安全管理措施，重点为易燃、易爆、和高危险品。

查文件：

（1） 消防、特种设备管理制度、岗位职责。

现场检查：

（1） 查特种设备管理措施和员工上岗证。

（2） 查特种设备操作规程和操作记录，三级安全教育卡、年检标签和造册登记资料。

（3） 查医师护士各2名对初起火灾扑救、逃生、疏散患者及灭火器材使用知晓情况。

（4） 查重点部位、灭火器、消防栓、消防通道等定期检查资料。

（5） 查高危险品安全管理措施及执行情况。

（八）环境卫生

2

1. 环境卫生符合爱卫会相关要求，美化、硬化、绿化达到医院环境标准要求。

2. 执行“全国爱卫会除四害标准”，“四害”密度控制在国家规定的标准范围内。

现场检查：

（1） 查医院环境管理措施落实情况。

（2） 查医院地面绿化覆盖率≥35%。

（3） 查“四害”密度控制情况。

评审项目

分值

评审要点

评审方法

评审结果及扣分原因

得分

（一）医学装备管理组织和制度

5

1. 成立医学装备管理委员会（或小组），统一领导、归口管理、分级负责，制定相关制度和职责。

2. 委员会负责医疗设备购置计划的论证，建立并执行大型设备（50万元以上）购置程序，按规定程序审批购置。

3. 设专职管理部门，人员配置合理，制定岗位职责和工作流程。

4. 实行大型设备单机成本核算。

查文件：

（1） 成立医学装备管理委员会的文件和委员会工作条例、工作职责。

（2） 设备处（科）各项工作制度、岗位职责。

现场检查：

（1） 查医学装备管理委员会会议记录。

（2） 查设备科人员岗位职责知晓情况。

（3） 查评审期内的医疗设备采购计划和审批程序的相关资料。

（4） 查大型设备单机成本核算记录。

（二）设备论证、招标采购和台账管理

4

1. 制定常规与大型医用设备配置方案，建立台账、设备总账与分户账。出入库专人管理，账物相符，制定设备与器械的验收制度。

2. 引进大型医疗设备前有论证评估报告和决策程序，建立专门档案，有成本效益分析。

3. 制定医疗设备、高值耗材和一次性用品的采购（招标）制度，进行政府采购或招标采购，须验证有效的医疗器械产品“三证”。

4. 制定医疗器械供方资质审核评价制度，有记录。

查文件：

（1） 医疗设备与器械验收制度。

（2） 供方资质审核评价制度。

现场检查：

（1） 查常规与大型医用设备配置方案，出入库专人管理，设备账物相符情况。

（2） 查大型医疗设备论证评估报告、设备档案和成本效益分析的相关资料。查CT、MR、X光机、彩超等招标档案和装备许可证。

（3） 查甲、乙类医疗设备和一次性用品或耗材档案各2份，验证供方资质（三证）。

（4） 查医疗器械供方资质审核及评价的资料。

评审项目

分值

评审要点

评审方法

评审结果及扣分原因

得分

（三）设备保养维修和应急管理

4

1. 制定医疗设备的保养、维修与更新制度，重点设备有专门的保养维修制度与记录。

2. 主要（心肺复苏）抢救用设备完好率为100%。

3. 建立医疗设备意外事件的应急管理程序，制定故障设备紧急替代制度。

查文件：

（1） 医疗设备保养、维修与更新制度。

（2） 设备紧急替代制度。

现场检查：

（1） 查重点科室重点设备的保养维修记录。

（2） 查抢救设备完好率。

（3） 查设备紧急调用。

（4） 医疗设备意外事件应急程序知晓情况（管理、医、护人员各1名）。

（四）医疗器械安全控制与风险管理

4

1. 制定医疗器械临床使用安全控制与风险管理制度和流程，相关人员知晓。

2. 制定医疗器械临床使用安全事件监测与报告制度，定期考核和评估。

3. 植入物与介入类医疗器械做到可溯源。

4. 列为国家强检目录和高风险的医疗设备使用前须通过计量检测，有定期计量监测记录。

查文件：

（1） 医疗器械临床使用安全控制与风险管理制度和安全监测报告制度。

现场检查：

（1） 查医疗器械安全控制与风险管理制度和流程的知晓情况（管理人员、医护人员各2名）。

（2） 查医疗器械临床使用安全检测、考核评估记录。

（3） 查高压容器定期检测合格标示。

（4） 查植入物与介入类医疗器械可追溯记录。

查强检设备目录，计量维护和监测记录。

（五）医疗设备技术支持、咨询服务和操作规范

3

1. 医学装备管理部门为临床提供技术支持与咨询服务。

2. 对医疗仪器设备使用人员组织操作培训与考核。

3.对重点与新引进的医疗仪器设备组织使用培训。

现场检查：

（1） 查医疗器械临床使用技术支持、咨询服务的记录和临床满意度调查资料。

（2） 查医疗仪器设备使用人员操作培训记录。

（3） 查重点与新引进医疗仪器设备的培训资料。

评审项目

分值

评审要点

评审方法

评审结果及扣分原因

得分

（一）精神文明建设

3

1. 建立精神文明建设委员会，人员构成合理，职责明确，有工作条例。每年至少召开2次会议，定期研究医院精神文明管理工作，提出改进措施。

2.制定精神文明建设年度计划，有年度总结，成立专门组织机构及配备专（兼）职人员。

3.制定精神文明规范考核及奖惩制度。

查文件：

（1） 精神文明建设委员会相关文件。

（2） 精神文明建设年度计划和总结。

（3） 精神文明考核及奖惩制度。

现场检查

（1） 查精神文明工作会议记录和改进措施的落实情况。

（2） 查专兼职人员设置和人员岗位职责知晓情况。

（二）医德医风管理

5

1. 建立医德医风管理体系，设置领导小组和专职部门。定期召开会议，对存在问题有改进措施和效果评价记录。

2. 有医德医风年度计划和总结。

3. 贯彻《医德考核办法》，制定医德医风考核办法和奖惩制度。

4. 制定员工医德医风年度培训计划，有对医务人员与窗口服务人员行为规范进行教育，员工知晓职业道德准则。

5. 建立员工医德档案，有督查考核记录，并与年终考核挂钩。

查文件：

（1） 医德医风管理体系相关文件。

（2） 医德医风年度计划及总结。

（3） 医德医风考核办法和奖惩制度。

（4） 医德医风年度培训计划。

现场检查：

（1） 查医德医风相关会议记录，对存在问题有整改措施和效果评价。

（2） 查员工医德医风档案、培训、督查、整改、考核的相关资料。

（3） 查中层管理、临床、医技、窗口、后勤等各2名人员，对职业道德知晓情况（参见《医务人员道德规范》、《上海市医疗卫生工作人员职业道德规范守则》等材料）。

评审项目

分值

评审要点

评审方法

评审结果及扣分原因

得分

（三）廉洁行医规定和制度

3

1. 制定廉洁行医的规定和制度。

2. 制定对全体员工定期进行相关教育的制度与记录。

3. 制定转外院检查与治疗或外购药品与器械的管理制度与批准程序。

4. 评审周期内未发生被卫生行政部门或上级主管部门查实的违反廉洁行医规定的案例及商业贿赂案件。

现场检查：

（1） 查对全体员工定期进行廉洁行医教育的资料。

（2） 根据廉洁行医的相关制度，查转外院检查与治疗、外购药品与器械的管理措施与批准程序。

（3） 向卫生行政部门了解评审期内有无违反廉洁行医规定或商业贿赂案件的情况。

（四）社会评价和满意度测评

4

1. 制定患者满意度定期测评制度并建立测评渠道。

2. 有专职部门定期对住院、门急诊患者进行满意度测评，并有记录。

3. 满意度测评和社会评价结果向全院职工反馈，有持续改进记录，科室和个人有整改措施，用案例表明。

现场检查：

（1） 根据患者满意度定期测评制度，查专职部门满意度测评的相关资料。

（2） 查满意度测评向全院职工反馈记录和持续改进措施。

（3） 查科室和个人对反馈结果进行整改的案例。

评审项目

分值

评审要点

评审方法

评审结果及扣分原因

得分

（一）院务公开的领导体制和工作机制

4

1. 建立院务公开的领导体制并制定相关制度。

2. 建立“院务公开领导小组”，职责明确，有相关会议记录。

3. 有院务公开目录。

4. 落实“三重一大”制度。

查文件：

（1） 医院院务公开制度。

（2） 医院院务公开领导小组职责。

现场检查：

（1） 查医院院务公开领导小组会议记录。　

（2） 查院务公开目录、内容和途径。

（3） 抽查2名员工对“三重一大”公开内容知晓情况。

（二）职工民主权利

4

1. 贯彻落实《上海市职工代表大会条例》，规范落实职代会制度，发挥职代会公开主渠道作用，依法行使审议建议、审议通过、审查监督、民主选举和民主评议等五项职权。

2. 医院采用院务公开栏、院情发布会、党政工联席会、职工座谈会等形式向职工进行院务公开，有相关记录。

现场检查：

（1） 查职代会档案、职代会民主评议领导的资料，有会议及决议记录。

（2） 查院情向职工进行公开的途径及相关记录。

（三）院务公开形式

4

1. 在门诊、病房及对公众服务窗口等设立公开专栏、宣传橱窗、电子大屏幕公告栏。

2. 通过院内局域网、医院网站公开。

3. 设立查询电话。

4.制定院领导接待日制度、设立院务公开投诉信箱等。

查文件：

（1） 院领导接待日制度。

现场检查：

（1） 查公开专栏、宣传橱窗、电子屏幕、院内局域网、医院网站、等的公开情况。

（2） 查查询电话的完好情况。

（3） 查院务公开投诉信箱。

（4） 查院领导接待记录（病员、员工接待）。

（四）院务公开监督检查

3

1. 院务公开列为对医院考核评价和党风廉政建设监督检查重要内容。

2. 接受市级卫生行政部门的监督检查和公开社会评议，并有持续改进具体措施。

现场检查：

（1） 查近三年医院接受市、社会评议院务公开考核评价的资料。

（2） 查持续改进的具体措施。

项目

分值

评审要点说明

每个专科的检查方法和结果

得分

重点专科

60分

1.各专科的临床技术考核内容（含一般专科和重点专科）见本标准下页开始的“三级精神病医院临床医技科室技术标准”。

2.“重点专科”的基本条件是能开展“三级精神病医院临床医技科室技术标准”中所列重点专科考核内容的科室，其整体技术水平处于国内先进行列，科主任或学科带头人具有主任医师技术职务。重点专科同时需完成一般专科的技术项目。

3.共考核4个重点专科，每个重点专科15分。

4.重点专科同时需完成一般专科技术项目。

1.检查方法：查看评审期内每个项目年均开展例数，查3-5份相关技术病史或医疗文书，或实地查看相应配套设施、设备进行核实评定。

2.在每个单项技术项目完成例数中，本院技术力量独立完成的例数须≥50%，如低于50%则只按本院独立完成例数的0.5倍计算总例数。

3.每项技术项目除注明例数外，年均开展10例以上视为开展，若开展但每年少于10例，视为部分开展，该项减半扣分；如未开展，则该项不得分。凡注明例数者，年均达到相应例数以上视为开展，若开展但每年少于相应例数的20%，则视为未开展。

4.统计时先暂时按每项1分计算，如开展得1分，如部分开展得0.5分，如未开展不得分。然后将所有项目得分相加之和，乘以该专科的换算系数（是一个分数值，分子为15，分母为该专科的一般专科和重点专科的项目数之和），得到该专科的得分。

一般专科

40分

共考核4个一般专科，每个一般专科10分。

一般专科的换算系数计算方法：分子为10，分母为该专科的一般专科项目数。

其他内容同上。

考核内容

开展 部分开展 未开展

一般专科

1. 精神分裂症的诊治

2. 情感性精神障碍的诊治

3. 急性短暂性精神病的诊治

4. 偏执性精神障碍的诊治

5. 精神科急诊（冲动、兴奋、激越、木僵）的处理

1.

2.

3.

4.

5.

重点专科

1. 危重精神病人（自杀、自伤、药物过量与中毒）的处理

2. 难治性精神分裂症的诊治

3. 躯体疾病所致精神障碍的诊治

4. 脑器质性精神障碍（阿尔兹海默病与血管性痴呆除外）的诊治

5. 分裂情感性精神障碍的诊治

1.

2.

3.

4.

5.

表中所列项目除注明例数外，每项年均开展10例以上视为开展，少于10例视为部分开展。

未列入考核内容，但水平相当的项目请列出（经考核专家认可，可替代表中考核项目）：

可选项目不纳入考核计分，但被考核科室要求选择，则按纳入后总项目数计算分值。

得分： 评审专家（签名）：

考核内容

开展 部分开展 未开展

一般专科

1. 阿尔茨海默疾病的诊治

2. 血管性痴呆诊治

3. 老年期情感性精神障碍的诊治

4. 老年期神经症的诊治

5. 谵妄的规范化诊治

1.

2.

3.

4.

5.

重点专科

1. 严重痴呆精神行为症状的诊治

2. 其他少见类型痴呆（如额颞叶痴呆、路易体痴呆、麻痹性痴呆和CJD等）的诊治

3. 老年期轻度认知功能障碍的诊治和综合评估

4. 老年期精神分裂症的诊治

5. 老年危重精神患者的诊治

1.

2.

3.

4.

5.

表中所列项目除注明例数外，每项年均开展10例以上视为开展，少于10例视为部分开展。

未列入考核内容，但水平相当的项目请列出（经考核专家认可，可替代表中考核项目）：

可选项目不纳入考核计分，但被考核科室要求选择，则按纳入后总项目数计算分值。

得分： 评审专家（签名）：

考核内容

开展 部分开展 未开展

一般专科

1. 儿童精神分裂症的诊治

2. 儿童情感性精神障碍的诊治

3. 精神发育迟滞的诊治

4. 抽动障碍的诊治

5. 注意缺陷多动障碍的诊治

6. 一般心理障碍的诊治

7. 团体心理治疗

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

重点专科

1. 儿童情绪障碍的诊治

2. 儿童孤独症的诊治

3. 个别心理治疗

4. 家庭治疗

5. 音乐治疗

6. 进食障碍的诊治

1.

2.

3.

4.

5.

6.

表中所列项目除注明例数外，每项年均开展10例以上视为开展，少于10例视为部分开展。

未列入考核内容，但水平相当的项目请列出（经考核专家认可，可替代表中考核项目）：

可选项目不纳入考核计分，但被考核科室要求选择，则按纳入后总项目数计算分值。

得分： 评审专家（签名）：

考核内容

开展 部分开展 未开展

一般专科

1. 抑郁症的常规诊治（药物治疗与支持性心理治疗）

2. 双相障碍躁狂发作的常规诊治（药物治疗与支持性心理治疗）

3. 双相障碍抑郁发作的常规诊治（药物治疗与支持性心理治疗）

4. 焦虑障碍（广泛性焦虑症、惊恐障碍、强迫症、恐怖症）的常规诊治（药物治疗与支持性心理治疗）

5. 心境障碍的复发预防

1.

2.

3.

4.

5.

重点专科

1. 难治性抑郁症的规范化诊治

2. 快速循环型心境障碍的诊治

3. 心境障碍患者的个别心理治疗（认知/行为心理治疗、动力性心理治疗）

4. 心境障碍患者的团体心理治疗

5. 心境障碍的物理治疗（经颅磁刺激）

1.

2.

3.

4.

5.

表中所列项目除注明例数外，每项年均开展10例以上视为开展，少于10例视为部分开展。

未列入考核内容，但水平相当的项目请列出（经考核专家认可，可替代表中考核项目）：

可选项目不纳入考核计分，但被考核科室要求选择，则按纳入后总项目数计算分值。

得分： 评审专家（签名）：

考核内容

开展 部分开展 未开展

一般专科

1. 抑郁症的诊治和心理治疗

2. 恐惧症的诊治和心理治疗

3. 焦虑症的诊治和心理治疗

4. 强迫症的诊治和心理治疗

5. 躯体形式障碍与分离障碍的诊治和心理治疗

1.

2.

3.

4.

5.

重点专科

1. 抑郁症与神经症的物理治疗

2. 开展家庭治疗

3. 开展团体心理治疗

4. 进食障碍的诊治与心理治疗

5. 人格障碍的诊治与心理治疗

6. 心理咨询/治疗师的督导服务

1.

2.

3.

4.

5.

6.

表中所列项目除注明例数外，每项年均开展10例以上视为开展，少于10例视为部分开展。

未列入考核内容，但水平相当的项目请列出（经考核专家认可，可替代表中考核项目）：

可选项目不纳入考核计分，但被考核科室要求选择，则按纳入后总项目数计算分值。

得分： 评审专家（签名）：

考核内容

开展 部分开展 未开展

一般专科

1. 海洛因依赖的诊治

2. 苯丙胺类兴奋剂所致精神障碍的诊治

3. 酒依赖和酒精所致精神障碍的诊治

4. 其它精神活性物质所致精神障碍的诊治

1.

2.

3.

4.

重点专科

1.药物依赖的个别心理治疗

2药物依赖的集体心理治疗

3.药物依赖的家庭治疗

4.开展依赖性药物的血（尿）浓度定性检测

5.开展药物成瘾认定工作

1.

2.

3.

4.

表中所列项目除注明例数外，每项年均开展10例以上视为开展，少于10例视为部分开展。

未列入考核内容，但水平相当的项目请列出（经考核专家认可，可替代表中考核项目）：

可选项目不纳入考核计分，但被考核科室要求选择，则按纳入后总项目数计算分值。

得分： 评审专家（签名）：

考核内容

开展 部分开展 未开展

一般专科

1. 精神疾病的鉴定

2. 刑事责任能力的鉴定

3. 民事行为能力的鉴定

4. 受审能力的鉴定

5. 服刑/服教能力的鉴定

1.

2.

3.

4.

5.

重点专科

1. 性自卫能力的鉴定

2. 因果关系的司法鉴定

3. 缺席鉴定

1.

2.

3.

表中所列项目除注明例数外，每项年均开展10例以上视为开展，少于10例视为部分开展。

未列入考核内容，但水平相当的项目请列出（经考核专家认可，可替代表中考核项目）：

可选项目不纳入考核计分，但被考核科室要求选择，则按纳入后总项目数计算分值。

得分： 评审专家（签名）：

考核内容

开展 部分开展 未开展

一般专科

1. 工娱治疗及评估

2. 音乐治疗及评估

3. 作业治疗及评估

4. 运动治疗及评估

1.

2.

3.

4.

重点专科

1. 内观规范治疗及评估

2. 森田治疗及评估

3. 艺术规范治疗及评估（个体及团体）

4. 职业功能训练

5. 个体和群体的康复评价

1.

2.

3.

4.

5.

表中所列项目除注明例数外，每项年均开展10例以上视为开展，少于10例视为部分开展。

未列入考核内容，但水平相当的项目请列出（经考核专家认可，可替代表中考核项目）：

可选项目不纳入考核计分，但被考核科室要求选择，则按纳入后总项目数计算分值。

得分： 评审专家（签名）：

考核内容

开展 部分开展 未开展

一般专科

1. 人格测试量表测定与评估

2. 智力测试量表测定与评估

3. 心理健康量表测定与评估

4. 儿童用心理测验与量表测定与评估

5. 精神症状量表测定与评估

1.

2.

3.

4.

5.

重点专科

1. 心理体检

2. 心理测量师培训

3. 神经心理与认知功能测定与评估

1.

2.

3.

表中所列项目除注明例数外，每项年均开展10例以上视为开展，少于10例视为部分开展。

未列入考核内容，但水平相当的项目请列出（经考核专家认可，可替代表中考核项目）：

可选项目不纳入考核计分，但被考核科室要求选择，则按纳入后总项目数计算分值。

得分： 评审专家（签名）：

考核内容

开展 部分开展 未开展

一般专科

1. 精神分裂症的无抽搐治疗

2. 抑郁障碍的无抽搐治疗

3. 躁狂发作的无抽搐治疗

4. 消极及兴奋冲动患者无抽搐治疗

5. 具备心肺复苏急救技术（包含除颤器使用、气管插管、人工呼吸及机械通气技术）

1.

2.

3.

4.

5.

重点专科

1. 老年期精神分裂症的无抽搐治疗

2. 老年期心境障碍的无抽搐治疗

3. 儿童精神分裂症的无抽搐治疗

4. 门诊无抽搐治疗

5. 严重躯体疾病所致精神障碍的无抽搐治疗

6. 难治性精神分裂症的无抽搐治疗

7 难治性抑郁症的无抽搐治疗

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

表中所列项目除注明例数外，每项年均开展10例以上视为开展，少于10例视为部分开展。

未列入考核内容，但水平相当的项目请列出（经考核专家认可，可替代表中考核项目）：

可选项目不纳入考核计分，但被考核科室要求选择，则按纳入后总项目数计算分值。

得分： 评审专家（签名）：

考核内容

开展 部分开展 未开展

一般专科

1.全身各部位的X线平片摄影（包括CR或DR）及相应诊断等。

2.胃肠道、泌尿生殖系等X线造影检查。

3.开展常规超声影像检查服务项目，包括心脏、腹部、妇产科、浅表及小器官等。

4.颈部血管彩色超声检查术。

5.下肢血管彩色超声检查术。

6.肝或肾或腹主动脉彩色超声检查术。

7.CT检查（可选）

8.MRI检查（可选）

9.乳腺钼靶X线检查（可选）

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

重点专科

1.脑电地形图检查

2.脑电生理检查

3. CT检查及诊断。

4. MRI检查及诊断。

5. 非血管性介入（可选）

6. 血管性介入（可选）

7. 超声造影检查（可选）

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

表中所列项目除注明例数外，每项年均开展100例以上视为开展，少于100例视为部分开展。

未列入考核内容，但水平相当的项目请列出（经考核专家认可，可替代表中考核项目）：

可选项目不纳入考核计分，但被考核科室要求选择，则按纳入后总项目数计算分值。

得分： 评审专家（签名）：

考核内容

开展 部分开展 未开展

一般专科

1. 常规开展至少150项检验项目，包括临床血液学、临床化学、临床免疫学、临床微生物学。

2. 临床血液体液学：开展血常规等实验，开展各种标本（尿液、粪便、血液等）的物理、化学、涂片检查。

3. 临床化学：检测类别包括蛋白、酶类、脂类、电解质、激素、血气等。

4. 临床免疫学：检测类别包括体液免疫、细胞免疫、病原体血清学、肿瘤标志物、自身抗体、特定蛋白等。

5. 临床微生物学：开展项目包括涂片、培养、鉴定、药敏等试验及耐药性的检测、常见细菌鉴定要求到种，细菌培养送检率≥30%。

1.

2.

3.

4

5.

重点专科

1. 开展满足精神医学中各类治疗药物浓度的检测：检测类别包括抗抑郁类药物、情感稳定剂、抗精神病药物等。

2. 开展满足精神医学各类毒品、成瘾药物的检测：检测类别包括血或尿中吗啡、甲基苯丙胺或者苯丙胺、氯胺酮（K粉）、大麻、可卡因、酒精等六类。

3. 满足精神医学发展需要，开展HIV初筛检测、凝血功能检测等。

1.

2.

3.

1.在每个单项技术项目完成例数中，本院技术力量独立完成的例数须≥50%，如低于50%则只按本院独立完成例数的0.5倍计算总例数。

2.每项技术项目除注明例数外，年均开展10例及以上视为开展，大于2例少于10例视为部分开展，该项减半计分，如未开展或年均少于2例则该项不计分。凡规定例数者，年均达到规定例数及以上视为开展，年均大于规定例数20%但未达到规定例数视为部分开展，该项减半计分，若未开展或年均少于规定例数的20%，则该项不计分。

得分： 评审专家（签名）：

项 目

主 要 内 容

通过

服务范围

服务范围覆盖多个区域，为国家级、市级医疗中心，承担一定数量的外省（市）或周边区域诊疗任务。

医院功能

承担感染性/传染性疾病急危重症和疑难疾病的诊疗，是所在区域感染性/传染性急危重症和疑难疾病的主要依托诊疗机构。

规模与设置

医院规模和基本设置符合卫生部《医疗机构管理条例》和《医疗机构设置规划指导原则（2009版）》所要求的三级传染病医院标准。

医院公益性

1．执行国家基本药品制度，按国家有关规定优先使用基本药物。

2．参加医疗紧急救治体系，完成突发公共事件的紧急医疗救援任务。

3．承担市级以上卫生行政部门指定的公共卫生任务。

4．在国家医疗保险、新农合医疗制度框架内，实施双向转诊。

5．执行政府指令，承担对口支援县医院（或基层医疗机构）及援外医疗或国际紧急医疗救治任务。

6. 积极落实各项控费措施，严格控制医药费用不合理增长。

7．特需床位的比例不超过总床位数的10%，特需门诊诊次不超过门诊总诊次的10%。

8．在社会评价随机抽样中获得较高满意度，上一年度对外公示的万人问卷调查满意度≥85%。

依法执业

1．医院年度校验合格，无暂缓校验的情况，无群体性、组织性违规违纪事件。

2．医院向社会提供服务的诊疗科目与执业许可证相一致，无对外出租、承包科室和仪器设备等情况。

3．在本院执业的卫生技术人员具有合法执业资格。短期外来卫生技术人员符合执业登记规定，手续完备，无违规情况。

4．严格执行本市医疗服务、药品、医疗器械价格管理政策，无组织行为的重大违规收费情况。

5．甲、乙类品目大型医疗设备、药品和植入性医疗器材的使用符合相关部门的要求，无违规使用及擅自装备情况。

6．执行医保政策，无因违反规定被市医保部门中止定点医院医保结算关系，或取消医保定点资格的情况。

7．实施患者安全目标，无火灾、放射源泄漏、医院感染等被卫生行政部门通报或处罚的重大安全事故。

8．无虚假医疗广告和属于组织行为的出具虚假医疗文书情况。

9．无完全责任一级甲等医疗事故和瞒报、漏报重、特大医疗质量安全事件的情况。

编号

评审项目

分值

评审标准

评审方法

评审结果

得分

1

核定床位数

10

1.≥400张 10分

2.≥350张 8分

3. ＜ 350张 0分

1.查有关文件

2.查医院统计资料

核定床位＝ 张

2

床位使用率

10

1.≥90% 10分

2.≥85% 8分

3. ＜ 85% 0分

查医院统计资料，并与卫生行政部门统计报表核对

床位使用率 %

3

出院患者平均住院天数

10

1.≤17天 10分

2.≤18天 8分

3.≤19天 6分

4. ＞20天 3分

查医院统计资料，并与卫生行政部门统计报表核对（干部病房、血友病艾滋病除外）

平均住院床日 天

4

年门急诊人次

：开放床日数

10

1.≥2： 1 10分

2.≥1.5：1 8分

3.≥1： 1 6分

4. ＜1： 1 2分

年开放床日数＝开放床位数×365×0.93（部标床位使用率）。数据与卫生行政部门统计报表核对

年门急诊人次：开放床日数

5

卫技人员配备比例

10

1.全院卫技人员：开放床位

1.33：1以上 5分

1.26：1以上 4分

1.15：1以上 2分

2.全院护理人员：开放床位

0.6：1以上 5分

0.5：1以上 4分

0.4：1以上 3分

查人事部门资料

卫技人员：开放床位

护理人员：开放床位

6

临床医技科室科主任职称配备和高级职称医师比例

10

1.临床医技科室科主任正高级职称比例

正高级职称80%以上 5分

正高级职称70%以上 4分

正高级职称60%以上 3分

2.临床医技科室医师高级职称比例

高级职称20%以上 5分

高级职称18%以上 4分

高级职称16%以上 3分

查人事部门资料，职称证书和学位复印件

科主任正高职称比例 %

医师高级职称比例 %

编号

评审项目

分值

评审标准

评审方法

评审结果

得分

7

高学位医师比例

6

1.硕士以上≥50% 6分

2.硕士以上≥40% 5分

3.硕士以上≥30% 4分

4.硕士以上≥20% 3分

查人事部门资料和学位证书复印件

硕士学位以上 %

8

重点学（专）科和技术能力

10

1.重点学（专）科

⑴国家级医学重点学（专）科1个以上

或市医学重点学科2个以上 7分

⑵市医学重点学科1个以上 5分

⑶市医学重点专科2个以上 4分

市医学重点专科1个以上 3分

2.有市级专业技术质量控制中心 3分

查有关文件、科教处（科）资料

及学科建设计划项目书

国家级医学重点学（专）科 个 　　市医学重点学科 个

市医学重点专科 个

9

医学教育

10

1.所在地区高等医学院校附属医院（教学医院1分） 2分

2.独立承担博士研究生教学工作（硕士1分） 2分

3.市级专科医师规范化培训基地 2分

4.有国家级继续医学教育项目 2分

5.承担高等学校教材（教科书）编撰工作 2分

（副主编以上2分，编委1分）

查有关文件及科教处（科）资料

附属医院□ 教学医院 □

招生或毕业人数

博士____ 硕士____

专科医师规范化培训基地□

国家级继续医学教育项目□

高等学校教材： 编委□

副主编 □ 主编□

10

科研项目与成果

14

1.科研立项（第一负责人为本单位）

⑴国家级2项或市、部级4项及以上 3分

⑵国家级1项或市、部级2项或局级4项以上 2分

⑶市、部级1项或局级2项以上 1分

2.科研成果

⑴国家级奖1项或市、部级二等奖2项 5分

⑵市、部级二等奖1项或三等奖2项 4分

⑶市、部级三等奖1项或局级二等奖2项

或三等奖3项 3分

3.有国家药物临床试验机构 2分

4.有市级以上的实验室 2分

5.专利

⑴获得发明专利≥1项或

获得实用新型专利≥3项 2分

⑵获得实用新型专利≥1项 1分

查看文件及相关证书（评审期内）

1.科研立项：

国家级 项 　　市、部级 项 　　局级 项 　　2.科研成果：

市、部级二等奖以上 项

三等奖 项

局级二等奖以上 项

三等奖 项

3.国家药物临床试验机构

有□ 无□

4.市级以上实验室

有□ 无□

5.获得发明专利 项

获得实用新型专利 项

评审项目

分值

评审要点

评审方法

评审结果及扣分原因

得分

（一）预约诊疗服务

5

1. 实行多种形式的预约诊疗服务（电话、网络、现场、诊间等），有条件者可试行门诊24小时挂号及预约服务。

2. 探索门诊和出院患者复诊的中长期预约管理办法，有逐步提高预约比例的措施。

3. 建立与社区卫生服务机构和基层医疗机构的预约转诊服务渠道。重点对慢性病毒性肝炎、艾滋病等出院后的患者进行跟踪管理。

现场检查：

（1）查预约诊疗登记资料（包括：电话、网络、现场）。

（2）了解中长期复诊预约及提高预约比例的措施。

（3）查双向转诊记录与慢病管理情况。

（二）预约诊疗管理

5

1. 制定预约诊疗工作制度及流程，有医院领导分管，职能部门负责实施，并建立工作方案和协调机制。

2. 制定出诊人员（包括各级专家）出诊管理制度，特殊情况需变动出诊时间，应提前公告。

3. 提倡预约挂号采取实名制。加强“号源”管理，严管倒号牟利。

查文件：

（1）预约诊疗工作制度。

（2）出诊人员（包括各级专家）管理制度。

现场检查：

（1）查预约诊疗流程。

（2）查有无无故停诊，有无故停诊监测统计指

标。

（3）查变动出诊时间提前公告情况。

（4）查严管倒号的措施。

评审项目

分值

评审要点

评审方法

评审结果及扣分原因

得分

（一）优化门诊流程，缩短候诊时间

4

1. 优化门诊流程，布局结构合理，缩短候诊时间，有患者就诊服务流程，改善患者就医体验。

2. 公开出诊信息，提供咨询服务，并有专人负责医疗信息的定期维护，及时准确发布更改信息。

3. 合理调配医疗资源，医务人员按时出诊，做好门诊和辅助科室之间协调配合。

现场检查：

（1）跟踪门诊就诊流程，查门诊布局、流程是否合理，患者就诊是否方便。

（2）查医务人员出诊信息的公开和提供咨询 服务及信息更新的情况。

（3）查准时开诊情况和节假日门诊开设情况。

（二）连贯医疗服务，落实便民措施

4

1. 患者从就诊（急诊、门诊）到住院、出院、健康指导均可获得连贯的服务，各诊疗环节有序衔接。

2. 门诊设导诊员，有便民服务措施并落实。

3. 对高热患者、重症患者、70岁以上老人应优先

安排就诊。

4.健全志愿者服务组织，开展“志愿服务在医院”活动。

现场检查：

⑴查诊疗环节的有序衔接。

（2）查便民相关举措和落实情况。

（3）查导诊员工作情况及服务规范知晓情况。

（4）查特殊人群优先就诊落实情况。

（5）查医院志愿服务记录：医护人员下社区、

社会志愿者进医院等资料。

（三）创建无烟医院，室内区域全面禁烟

4

1.成立控烟领导组织，制定相应的规章制度和奖惩措施。

2.开展多种形式的控烟宣传和教育。

3. 在相应科室设戒烟医生和戒烟咨询电话。

4.各部门设控烟监督员，医务人员均能主动及时对吸烟人员进行劝阻。做到室内环境无烟头、空气无烟味。

查文件：

（1）控烟工作及奖惩的相关制度。

现场检查：

（1）查戒烟教育宣教资料和禁烟标识。

（2）查控烟措施的落实情况和职能部门日常督查、改进记录。

（3）查控烟监督员、戒烟医生和戒烟咨询电话设置情况。

（4）查医院内环境的控烟效果和现场劝阻情况。

评审项目

分值

评审要点

评审方法

评审结果及扣分原因

得分

（一）加强急诊绿色通道管理

5

1. 有完善的分诊体系，建立急救“绿色通道”，标识明显，确保畅通。

2. 紧急救治的危重患者实行“先抢救后付费”。

3. 与120建立联动协调机制，为“120急救网络”成员单位，与社区卫生服务机构、基层医疗机构建立急诊、急救转接服务。

4. 救护车到达后及时接车，妥善安置病人，严禁扣留救护车担架床，确保救护车快速离院。

5. 急诊各部门提供全天候连续服务。

现场检查：

（1）跟踪危重患者就诊流程。

（2）查绿色通道标志是否清晰，运转是否畅

通，病员在抢救室停留时间，是否有救护车担架床压床现象。

（3）查是否为“120急救网络”单位。

（4）查全天候连续服务情况。

（二）急危重症患者就诊管理

5

1. 加强预检、分诊管理，及时救治急危重症患者，有效分流非急危重症患者，落实首诊负责制。

2. 制定重大突发公共卫生事件救治预案，定期评价处理紧急事件的反应能力。

3. 建立重点病种紧急救治流程与规范，流程上墙。确保抢救流程的连续性。

4. 制定并落实紧急抢救和会诊制度，建立科室间协作机制。会诊应在规定时间内到位。

查文件：

（1）急诊首诊负责制、紧急抢救和会诊相关制度。

现场检查：

（1）查紧急事件处理和重大突发公共事件救 治预案和救治实例的相关资料。

（2）查首诊负责制落实情况。

（3）查重点病种救治流程与规范上墙公示情况。

（4）重大抢救和急危重症患者分流执行情况的相关资料。

（5）查会诊10分钟到位情况。

评审项目

分值

评审要点

评审方法

评审结果及扣分原因

得分

（一）改善住院、转院、转科服务流程

3

1. 完善患者入院、转院、转科服务管理，改进服务流程，提供连续医疗服务。

2. 制定合理、便捷的急诊收入院制度；危重患者应先抢救并及时办理入院手续。

3. 制定转院、转科交接制度，确保病历和检查等资料的交接安全，保障诊疗的连续性。

查文件：

（1） 入院、转院、转科制度和流程。

（2） 转院转科交接制度。

现场检查：

（1） 查入院、转院、转科流程。

（2） 跟踪1名经急诊入院的住院患者和1名转科或转院患者，查服务流程和交接情况。

（3） 职能部门对交接制度与流程进行检查与评估，对存在问题有整改措施和效果评价。

（二）规范出院、转科医疗文书

3

1. 出院、转科记录应按《病历书写基本规范》的要求书写并保存。

2. 出院时给患方相应的康复指导，提高患者健康知识的知晓度，加强出院患者随访预约管理。

3. 出院时患者提出需复印病历中的客观资料时，须准予复印。

现场检查：

（1） 抽5例出院、转科病史，查出院小结、转

科录书写规范。

（2） 抽查5例相关病史有无康复指导的内容。

（3） 询问1位当日出院患者，康复指导内容的

知晓情况。

评审项目