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【法宝引证码】CLI.1.304262 【时效性】尚未生效

浙江省卫生健康委办公室关于将《新型冠状病毒感染防控管理与持续改进》纳入医院等级评审标准的通知

浙江省卫生健康委办公室关于将《新型冠状病毒感染防控管理与持续改进》纳入医院等级评审标准的通知
(浙卫办医政医管〔2020〕2号)


各市卫生健康委,省级医院,省医疗服务管理评价中心:
  为进一步加强医疗机构新冠疫情防控工作,落实医院新冠疫情防控主体责任,促进医院持续提升新冠疫情防控工作水平。我委组织专家制定了医院等级评审标准补充指标:《新型冠状病毒感染防控管理与持续改进》,在全省开展各级各类医院评审时纳入第三类指标进行评审(含中医、妇幼机构),请遵照执行。
  附件:新型冠状病毒感染防控管理与持续改进
浙江省卫生健康委办公室
  2020年10月16日

  附件
  新型冠状病毒感染防控管理与持续改进

1.有医院新型冠状病毒感染防控管理组织,加强新型冠状病毒感染防控管理工作,控制并降低医院感染风险

1.1建立医院新型冠状病毒感染防控管理组织,承担新型冠状病毒感染的发现、救治、报告、预防等任务

C

C.1

有新型冠状病毒感染防控管理组织架构,有工作领导小组、救治专家组、后勤保障组等

C.2

各相关科室承担本单位和责任区域内的新型冠状病毒感染防控工作

C.3

开设发热门诊的二级以上医院具备新型冠状病毒核酸检测能力

C.4

发热门诊规范设置并配备独立CT机

C.5

定点医院重症监护床位不少于医院编制床位的10%,如为县级定点医院的,重症监护床位可设置部分可转换床位,但不得超过50%。

C.6

按照传染病防治有关法律、法规等要求上报病例和疫情,有指定人员负责疫情监测和报告工作

B

B.1

主管部门对防控管理工作定期监督检查、总结分析和反馈

A

A.1

持续改进有成效,防控管理工作规范,无漏报,无管理原因导致传染病播散事件

1.2加强新型冠状病毒感染防控工作,控制并降低医院感染风险

C

C.1

进入医院大门需测温、戴口罩和查看健康码

C.2

在门急诊规范设置预检分诊点,对患者进行发热等流行病学初步筛查,将发热患者及高度怀疑新型冠状病毒感染的肺炎患者规范转移到发热门诊就诊或专区处置。

C.3

发现疑似或确诊感染新型冠状病毒的患者时,依法采取隔离或者控制传播措施

C.4

发现新型冠状病毒感染的肺炎病例时,需向本地卫生健康行政部门报告,由市级卫生健康行政部门组织急救中心,将病例转运至定点救治医院,医疗机构和急救中心做好患者转运交接记录,并及时报上级卫生健康行政部门

C.5

做好医院就诊患者的管理,尽量减少患者的拥挤,以减少医院感染的风险

C.6

根据本区域的疫情形势和风险等级,严格执行本地政府关于“四类人员”(确诊病例、疑似病例、发热症状患者、密切接触者)相关管理要求,制定疫情期间患者入院筛查流程,住院患者和陪护人员全部进行新冠病毒核酸检测

C.7

积极开展就诊患者及其陪同人员的教育,使其了解新型冠状病毒的防护知识,指导其正确洗手、咳嗽礼仪、医学观察和居家隔离等

C.8

将确诊或疑似患者产生的医疗废物,纳入感染性医疗废物管理,严格按照《医疗废物管理条例》和《医疗卫生机构医疗废物管理办法》有关规定,进行规范处置

B

B.1

主管部门对医院患者管理有检查、分析、反馈

A

A.1

持续改进有成效,患者管理规范

1.3医务人员在诊疗活动中坚持标准预防,按照《新冠肺炎疫情期间医务人员防护技术指南(试行)》(国卫办医函〔2020〕155号)做好个人防护,保障医务人员健康地为患者提供医疗服务

C

C.1

规范消毒、隔离和防护工作,储备质量合格、数量充足的防护物资,确保医务人员个人防护到位

C.2

落实标准预防措施,做好诊区、病区(房)的通风管理,严格落实《医务人员手卫生规范》要求

C.3

合理调配人力资源和班次安排,避免医务人员过度劳累,提供营养膳食,增强医务人员免疫力

C.4

针对岗位特点和风险评估结果,开展主动健康监测,包括体温和呼吸系统症状等

C.5

采取多种措施,保障医务人员健康地为患者提供医疗服务

B

B.1

主管部门对医务人员防护有检查、分析、反馈

A

A.1

持续改进有成效,医务人员防护落实到位

2.严格落实《关于进一步加强医疗机构感染预防与控制工作的通知》(国卫办医函〔2019〕480号),制定医院新型冠状病毒感染预防与控制规章制度、应急预案和工作流程

2.1制定医院新型冠状病毒感染预防与控制规章制度、应急预案和工作流程,新型冠状病毒感染防控工作落实到位

C

C.1

根据新型冠状病毒的病原学特点,结合传染源、传播途径、易感人群和诊疗条件等,建立预警机制,制定规章制度、应急预案和工作流程

C.2

有针对医院所有医疗活动和工作流程而制定的具体措施,并得到落实

C.3

全体员工熟知本部门、本岗位有关新型冠状病毒感染防控管理相关制度及要求,并执行

B

B.1

主管部门对科室新型冠状病毒感染防控工作有检查、分析、反馈

A

A.1

持续改进有成效,新型冠状病毒感染防控工作落实到位

3.开展医院新型冠状病毒感染预防与控制知识和技能的全员培训与教育

3.1医院有新型冠状病毒感染防控知识与技能培训计划和培训大纲,实施全员培训

C

C.1

有依据岗位职责针对不同人员的培训内容

C.2

针对预检分诊人员和高风险科室如发热门诊、急诊、感染科、呼吸科、儿科、ICU等科室的医务人员进行重点培训

C.3

相关人员掌握防控知识、方法与技能,做到早发现、早报告、早隔离、早诊断、早治疗、早控制

B

B.1

主管部门对培训效果进行追踪与成效评价,提出改进措施

A

A.1

持续改进有成效,培训后的医务人员的防控知识与技能达到岗位要求

4.按照《医疗机构内新型冠状病毒感染预防与控制技术指南》要求,加强重点部门管理,控制并降低医院感染风险

4.1按照《医疗机构内新型冠状病毒感染预防与控制技术指南》要求,加强发热门诊管理

C

C.1

发热门诊建筑布局和工作流程符合《医院隔离技术规范》等有关要求

C.2

发热门诊24小时开设

C.3

发热门诊工作人员防护用品配备符合要求,出入口设有速干手消毒剂等手卫生设施,留观室或抢救室加强通风

C.4

发热门诊医务人员开展诊疗工作执行标准预防

C.5

医务人员掌握新型冠状病毒感染的流行病学特点与临床特征,按照诊疗规范进行患者筛查,对疑似或确诊患者立即采取隔离措施并及时报告(2小时内上报)

C.6

发热门诊为患者及陪同人员提供口罩并指导其正确佩戴

B

B.1

主管部门对发热门诊有检查、分析、反馈

A

A.1

持续改进有成效,发热门诊符合防控管理要求

4.2按照《医疗机构内新型冠状病毒感染预防与控制技术指南》要求,加强急诊管理

C

C.1

落实预检分诊制度,引导发热患者至发热门诊就诊,制定并完善重症患者的救治、转运应急预案并严格执行

C.2

合理设置隔离区域,满足疑似或确诊患者就地隔离和救治的需要

C.3

诊疗区域保持良好的通风并定时清洁消毒

C.4

采取设置等候区等有效措施,避免人群聚集

C.5

医务人员严格执行预防措施,做好个人防护和诊疗环境的管理

B

B.1

主管部门对急诊的疫情防控管理有检查、分析、反馈

A

A.1

持续改进有成效,急诊符合防控管理要求

4.3按照《医疗机构内新型冠状病毒感染预防与控制技术指南》要求,加强普通病区(房)管理

C

C.1

建立相关工作制度及流程,备有充足的应对急性呼吸道传染病的消毒和防护用品

C.2

制定严格的陪护、探视制度,实施非必要不陪护、不探视

C.3

加强病区(房)门禁、安保管理,减少未经允许的探视和陪护,以及无关人员的随意出入

C.4

设置应急隔离病室,用于疑似或确诊患者的隔离与救治

C.5

病区(房)内发现疑似或确诊患者,启动相关应急预案和工作流程,按规范要求实施及时有效隔离、救治和转诊

C.6

疑似或确诊患者转出后按《医疗机构消毒技术规范》对其接触环境进行终末处理

B

B.1

主管部门对普通病区(房)的疫情防控管理有检查、分析、反馈

A

A.1

持续改进有成效,普通病区(房)符合防控管理要求

4.4按照《医疗机构内新型冠状病毒感染预防与控制技术指南》要求,加强收治疑似或确诊新型冠状病毒感染肺炎患者的病区(房)管理

C

C.1

建筑布局和工作流程符合《医院隔离技术规范》等有关要求,设置负压病区(房)的医疗机构按相关要求实施规范管理

C.2

配备符合要求、数量合适的防护用品

C.3

对疑似或确诊患者及时采取隔离措施,疑似患者和确诊患者分开安置

C.4

在实施标准预防的基础上,采取规范的接触隔离、飞沫隔离和空气隔离等措施

C.5

严格探视制度,原则上不设陪护

C.6

重症患者收治在重症监护病房或者具备监护和抢救条件的病室

C.7

按照《医院空气净化管理规范》,加强诊疗环境的通风。严格执行《医疗机构消毒技术规范》,做好诊疗环境(空气、物体表面、地面等)、医疗器械、患者用物等的清洁消毒,严格患者呼吸道分泌物、排泄物、呕吐物的处理,严格终末消毒

C.8

各定点医院严格执行新型冠状病毒肺炎诊疗方案中关于解除隔离和出院的标准,综合临床症状、体征、实验室检查与影像学结果,组织专家综合评估,明确后续跟踪随访事项,建立专门的随访登记制度、手册和出院告知书

C.9

做好出院患者的复诊安排,在患者出院时为其安排好出院2-4周后的复诊计划

C.10

定点医院指导出院患者做好自我健康管理,引导出院患者主动、及时向居住地居委会、基层医疗机构报告个人信息和健康状况

C.11

定点医院、康复医疗机构和基层医疗机构要指定专人负责患者出院后的跟踪随访、康复和健康管理

B

B.1

主管部门对收治疑似或确诊新型冠状病毒感染肺炎患者的病区(房)的疫情防控管理有检查、分析、反馈

A

A.1

持续改进有成效,收治疑似或确诊新型冠状病毒感染肺炎患者的病区(房)符合防控管理要求



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