安徽省卫生厅关于开展省直医疗卫生机构传染病防治及依法执业监督检查工作的通知
（卫监督秘〔2013〕611号）

省直各医疗卫生单位：
　　为进一步加强医疗卫生机构传染病防治和依法执业工作，规范执业行为，保障医疗质量和医疗安全，切实维护人民群众的健康权益，依据《传染病防治法》、《执业医师法》、《医疗机构管理条例》、《护士条例》、《医疗废物管理条例》和《放射诊疗管理规定》等法律法规和《安徽省2013年卫生监督重点检查计划》（卫监督秘〔2013〕169号）的要求，我厅将于2013年 10月下旬开始对省直医疗卫生单位开展传染病防治、依法执业和放射诊疗监督检查工作。现将有关事宜通知如下：

　　一、检查对象
　　省立医院、省立医院南区、安徽医科大学第一附属医院、安徽中医药大学第一附属医院、皖南医学院弋矶山医院、皖南医学院第二附属医院、蚌埠医学院附属医院、省立儿童医院、安徽省第二人民医院、安徽医科大学第二附属医院、安徽中医药大学第二附属医院、安徽省肿瘤医院、安徽省妇幼保健所、安徽医科大学附属口腔医院、蚌埠医学院第二附属医院、安徽省胸科医院、安徽医科大学第四附属医院、安徽医科大学附属巢湖医院、省疾病预防控制中心、省皮肤病防治研究所、省血吸虫病防治研究所等21所省直医疗卫生单位。 　　二、检查内容
　　（一）医疗卫生机构传染病防治执法检查内容
　　1．传染病疫情报告。
　　检查医疗卫生机构传染病疫情登记、报告制度的建立和执行情况以及传染病报告登记内容、时限、名称等是否符合规定要求。
　　2．传染病疫情控制。
　　检查医疗机构建立传染病预检、分诊制度及应急处理预案；设置感染性疾病科；对本单位内被污染物病原体污染的场所、物品以及医疗废物实施消毒或无害化处置等情况。
　　3．医疗废物管理及处置情况。
　　检查医疗卫生机构建立健全医疗废物管理责任制，配备专（兼）职管理人员，医疗废物的分类、收集、运送、贮存、处置等重点环节管理及登记造册记录是否符合国家有关规定情况；了解和掌握使用后未污染的玻璃（或一次性塑料）输液瓶（袋）的处理方式和去向。
　　4.消毒器械抽检。
　　检查医疗机构紫外线消毒器械使用管理包括卫生许可证及批件、铭牌、说明书规范情况。
　　（二）医疗机构依法执业检查内容
　　1．《医疗机构执业许可证》管理情况。
　　检查医疗机构是否使用过期、失效的《医疗机构执业许可证》开展诊疗活动，《医疗机构执业许可证》登记事项（机构名称、执业地址、诊疗科目、法定代表人或负责人等）发生变动时是否依法办理变更手续以及《医疗机构执业许可证》是否按期校验等情况。
　　2．医疗机构医务人员管理情况。
　　检查医疗机构使用的医师、护士等医务人员执业资质及注册情况，重点检查医疗机构是否使用医学院校实习生、试用期未取得医师资格的医学专业毕业生和未取护士资格的人员独立执业等情况。
　　3．医疗机构诊疗活动开展情况。
　　检查医疗机构是否存在超出登记范围开展诊疗活动，将科室或房屋承包、出租给非本医疗机构人员或者其他机构并以本单位的名义开展诊疗活动等各种名目的营利性合作项目，擅自异地开展诊疗活动和违规外出会诊，违法违规发布医疗广告等情况。
　　4．母婴保健技术服务开展情况。
　　检查开展母婴保健技术服务的医疗机构及人员的执业资质情况，重点检查是否存在未经审批擅自从事母婴保健技术服务活动，超范围开展母婴保健技术服务项目，非法为他人进行胎儿性别鉴定或选择性别的终止妊娠手术等情况。
　　（三）医疗机构放射诊疗执法检查内容
　　1．放射诊疗许可情况。
　　重点检查医疗机构《放射诊疗许可证》申领情况，《放射诊疗许可证》副本登记事项（法定代表人或负责人、诊疗类别、设备型号、工作场所等）发生变动时是否依法办理变更手续以及《放射诊疗许可证》是否与医疗机构执业许可证同时校验等情况。
　　2．放射防护检测及设备性能检测情况。
　　检查医疗机构是否定期对放射诊疗场所进行防护检测，是否定期对放射诊疗设备进行性能质量控制检测，医疗机构新、改、扩建项目是否进行了放射诊疗建设项目职业病危害放射防护评价，是否取得《医疗机构建设项目职业病危害放射防护评价报告卫生审查批复》。
　　3．放射工作人员健康管理情况。
　　检查医疗机构是否建立健全放射工作人员健康监护档案，放射工作人员是否持有放射工作人员证，是否在法定周期内进行过放射防护知识培训、放射工作人员健康检查以及个人剂量检测。
　　4．场所的防护设施情况。
　　检查医疗机构放射诊疗工作场所的入口处，是否设有电离辐射警告标志和工作指示灯，放射治疗场所设立的门机连锁系统、电视监控系统是否正常工作，核医学工作场所是否配置了α、β表面沾污仪、X射线影像诊断场所受检者是否配有个人防护用品。 　　三、检查时间
　　执法检查自2013年10 月21 日开始进行，具体检查时间由各检查组另行通知。
　　检查组人员名单及所查单位见附件5。 　　四、检查方式
　　（一）听取各医疗卫生单位开展传染病防治、依法执业及放射诊疗工作情况汇报。
　　（二）查阅有关工作资料，并实地检查相关科室了解各单位传染病防治职责落实情况、依法执业和放射诊疗开展情况。 　　五、检查要求
　　（一）各有关单位要高度重视，积极配合，如实提供检查材料，严禁以各种理由拒绝提供材料或者提供虚假材料，确保此次执法检查工作顺利进行。
　　（二）卫生监督执法人员要认真履行职责，熟悉检查内容，依法开展检查。检查中对需要整改的内容要督促被检查单位及时整改，并对整改落实情况进行复查，对发现需立案查处的违法行为，要坚决依法查处。
　　（三）检查结束后，我厅将对检查情况进行总结和通报。
　　附件：
　　1. 2013年医疗机构传染病防治工作监督检查表
　　2. 2013年疾控机构传染病防治工作监督检查表
　　3. 医疗机构依法执业监督检查表
　　4. 医疗机构放射诊疗工作监督检查表
　　5. 2013省直医疗卫生单位执法检查人员名单

　　附件1
　　2013年医疗机构传染病防治工作监督检查表
　　机构名称　　　　　　 　
　　法定代表人　　　　　　　　　联系人　　　　　　　 联系电话　　　　　　

项目	检查内容		检查情况	备注
医 疗 废 物 管 理	医疗废物管理规章制度及执行情况	1、设置负责医疗废物管理的监控部门或者专（兼）职人员	是□ 否□
		2、建立健全医疗废物管理责任制，	是□ 否□
		3、制定与医疗废物安全处置有关的规章制度和应急方案	是□ 否□
		4、对本单位从事医疗废物收集、运送、贮存、处置等工作的人员和管理人员进行相关培训	是□ 否□
		5、从业个人健康监护及个人防护符合要求	是□ 否□
	医疗废物登记记录	1、有交接登记记录	是□ 否□
		2、登记内容包括医疗废物的来源、种类、重量或者数量、交接时间、处置方法、最终去向以及经办人签名等	是□ 否□
		3、登记资料保存3年	是□ 否□
	医疗废物分类收集、运送、暂时贮存情况	1、按要求分类收集医疗废物	是□ 否□
		2、医疗废物不得混入生活垃圾中	是□ 否□
		3、医疗废物盛放容器符合要求，标识正确、清晰	是□ 否□
		4、医疗废物暂时贮存地点和条件符合要求	是□ 否□
		5、运送工具在指定的地点消毒和清洁	是□ 否□
	使用后未被病人血液、体液、排泄物污染的各种玻璃（一次性塑料）输液瓶（袋）处置方式	1.分散在各部门按照生活垃圾处置	是□ 否□
		2.集中后交给有资质的回收公司（签有合同）	是□ 否□
		3.集中后随意卖给回收废物的个人	是□ 否□
		4.集中后卖给塑料加工企业	是□ 否□
		5.集中后交由固废中心处置	是□ 否□
		6.其他方式	是□ 否□
	医疗废物处置情况	1、集中处置的，按规定转交取得许可的医疗废物集中处置单位处置	是□ 否□
		2、医疗废物自行处置设施的，当地卫生行政部门和环境保护主管部门是否制定了过渡时期处置要求	是□ 否□
		3、医疗废物自行处置设施的，医疗机构处置方法符合要求	是□ 否□
		4、是否丢弃、转让、买卖医疗废物及非法回收利用等问题	是□ 否□
传 染 病 疫 情 报 告 管 理 工 作	疫情报告管理和制度建立执行情况	1、设置疫情报告管理部门、人员	是□ 否□
		2、制定传染病疫情报告、登记、培训、自查、奖惩等制度	是□ 否□
		3、网络直报系统通畅	是□ 否□
		4、开展疫情报告工作自查及工作记录	是□ 否□
	疫情报告情况	1、门诊医师执行首诊负责制	是□ 否□
		2、使用门诊日志	是□ 否□
		3、检验科执行阳性检测结果登记、报告	是□ 否□
		4、放射科执行阳性检测结果登记、报告	是□ 否□
		5、存在传染病疫情漏报	是□ 否□
		6、存在传染病疫情迟报	是□ 否□
	培训	医务人员疫情管理培训	是□ 否□
传 染 病 疫 情 控 制	疫情 控制 制度	1、建立传染病预检、分诊制度	是□ 否□
		2、是否建立传染病应急处理预案	是□ 否□
		3、是否设置传染病疫情应急处置队伍	是□ 否□
	感 染 性 疾 病 科 设 置	1、设置感染性疾病科	是□ 否□
		2、感染性疾病科设置相对独立，通风良好	是□ 否□
		3、内部结构布局合理、流程合理，分区清楚	是□ 否□
		4、门诊设置独立的挂号收费室、候诊区、诊室、治疗室、隔离观察室、检验室、放射检查室、药房（或药柜）、专用卫生间	是□ 否□
		5、呼吸道（发热）和肠道疾病患者的各自候诊区和诊室	是□ 否□
		6、病区空气、地面和物体表面是否定时消毒	是□ 否□
		7、病人的排泄物、分泌物是否及时规范消毒处理	是□ 否□
		8、对传染病病原体污染场所、物品以及对医疗废物实施消毒或者无害化处置	是□ 否□
	传 染 病 分 诊 点	1、传染病分诊点标识明确相对独立，通风良好，流程合理，具有消毒隔离条件和必要的防护用品	是□ 否□
		2、人员配备防护服、防护口罩、防护眼镜或面罩、手套、鞋套	是□ 否□
		3、为就诊的呼吸道发热病人提供口罩	是□ 否□
		4、对医务人员进行岗前培训	是□ 否□

　　陪同检查人：　　　　　　　　　　　　　　检查人：
　　检查时间：　 年　 月　 日　　　　　　　　　　 年　 月　 日
　　附件2
　　2013年疾控机构传染病防治工作监督检查表
　　机构名称　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　法定代表人　　　　　　　　　联系人　　　　　　　 联系电话　　　　　　　

项目	检查内容	检查情况	备注
医 疗 废 物 管 理	1、医疗废物实行分类、收集	是□ 否□
	2、有专（兼）职人员管理	是□ 否□
	3、医疗废物使用专用包装物及容器	是□ 否□
	4、有医疗废物登记记录	是□ 否□
	5、医疗废物贮存设施（暂存点）符合规定	是□ 否□
	6、医疗废物运送工具的消毒和清洁程序符合要求	是□ 否□
	7、个人防护符合要求	是□ 否□
	8、对从事医疗废物收集、运送、贮存工作的人员，开展相关知识培训	是□ 否□
	9、集中处置的，按规定转交取得许可的医疗废物集中处置单位处置	是□ 否□
	10、医疗废物自行处置设施、方法符合要求	是□ 否□
传 染 病 疫 情 报 告	1、建立传染病疫情报告管理组织	是□ 否□
	2、设置专门部门和人员负责传染病疫情报告管理，有专门工作人员搜集疫情信息	是□ 否□
	3、建立传染病疫情报告、核实、分析、监测、通报制度	是□ 否□
	4、有疫情报告审核、核实、反馈资料，疫情分析报告资料	是□ 否□
	5、网络直报系统运转正常，有专人负责管理、维护，疫情资料有备份	是□ 否□
	6、依法履行与相关部门传染病疫情信息通报职责	是□ 否□
	7、建立流行病学调查队伍	是□ 否□
	8、开展对下级疾控机构技术指导	是□ 否□
	9、 开展传染病信息报告管理质量评价	是□ 否□
	10、 对疫情进行动态监控和分析预警	是□ 否□
	11、疫情分析结果向同级卫生行政部门、上级CDC报告、下级CDC通报	是□ 否□
	12、传染病信息资料归档保存	是□ 否□

　　陪同检查人：　　　　　　　　　　　　　　检查人：
　　检查时间：　 年　 月　 日　　　　　　　　　　 年　 月　 日
　　附件3
　　医疗机构依法执业监督检查表
　　机构名称　　　　　　　　　　　　　 地址　　　　　　　　　　　　　　　
　　法定代表人　　　　　　　　　联系人　　　　　　　 联系电话　　　　　　

项目	检查内容	检查情况	备注
执 业 许 可 证 管 理	1.《医疗机构执业许可证》是否在有效期限内	是□ 否□
	2.是否按期校验《医疗机构执业许可证》	是□ 否□
	3.《医疗机构执业许可证》登记事项变动时是否办理变更手续	是□ 否□
	4.是否将许可证、诊疗科目等悬挂于明显处	是□ 否□
	5.医疗机构使用名称与核准名称是否相符	是□ 否□
医 务 人 员 管 理	1.医师、护士等医务人员是否取得相应执业资质	是□ 否□
	2.医师的执业类别、执业地点、执业范围是否与实际执业情况相符	是□ 否□
	3.护士注册的执业地点与实际执业地点是否一致，《护士执业证书》是否在有效期内	是□ 否□
	4.医学院校见习生、实习生是否独立执业	是□ 否□
	5.试用期未取得医师资格、护士资格的人员是否独立执业	是□ 否□
诊 疗 活 动 开 展 情 况	1.医疗机构开展诊疗活动是否超出登记范围	是□ 否□
	2.是否存在将科室或房屋承包、出租给非本医疗机构人员或者其他机构，并以本单位的名义开展诊疗活动	是□ 否□
	3.是否存在其他各种名目的营利性合作项目	是□ 否□
	4.是否存在擅自异地开展诊疗活动和违规外出会诊	是□ 否□
	5.是否存在违法违规发布医疗广告	是□ 否□
母 婴 保 健 技 术 服 务 开 展 情 况	1.开展母婴保健技术服务是否取得《母婴保健技术服务执业许可证》	是□ 否□
	2.从事母婴保健技术服务的人员是否取得《母婴保健技术考核合格证》	是□ 否□
	3.《母婴保健技术服务执业许可证》、《母婴保健技术考核合格证》是否在有效期限内	是□ 否□
	4.开展母婴保健技术服务项目是否超出批准的范围	是□ 否□
	5.是否存在非法为他人进行胎儿性别鉴定或选择性别的终止妊娠手术	是□ 否□
	6.实施14周以上终止妊娠手术是否按规定查验、登记有关证明并存档	是□ 否□

　　陪同检查人：　　　　　　　　　　　　　　　检查人：
　　检查时间：　 年　 月　 日　　　　　　　　　　 年　 月　 日
　　附件4
　　医疗机构放射诊疗工作监督检查表
　　机构名称　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　法人代表　　　　　　　　　联系人　　　　　　　 联系电话　　　　　　　

项目	检查内容	检查情况	备注
放射 诊疗 许可	申领有《放射诊疗许可证》	是□ 否□
	《放射诊疗许可证》定期校验	是□ 否□
	所开展的诊疗项目与《放射诊疗许可证》批准的诊疗类别一致性	是□ 否□
	放射诊疗设备与《放射诊疗许可证》登记的设备名称型号一致性	是□ 否□
	放射工作场所与《放射诊疗许可证》登记的场所一致	是□ 否□
放射防护检测及设备性能检测	定期对放射诊疗场所进行防护检测	是□ 否□
	定期对放射诊疗设备进行性能质量控制检测	是□ 否□
	医疗机构新、改、扩建项目进行卫生学评价	是□ 否□
	医疗机构新、改、扩建项目取得《医疗机构建设项目职业病危害放射防护评价报告卫生审查批复》	是□ 否□
放射 工作 人员 健康 管理	建立放射工作人员健康监护档案	是□ 否□
	放射工作人员是否持有放射工作人员证	是□ 否□
	在法定周期内进行放射防护知识培训	是□ 否□
	在法定周期内进行放射工作人员健康检查	是□ 否□
	在法定周期内开展放射工作人员个人剂量检测	是□ 否□
场所防护设施情况	设有电离辐射警告标志	是□ 否□
	设有工作指示灯	是□ 否□
	放射治疗场所设立的门机连锁系统	是□ 否□
	放射治疗场所设立的电视监控装置	是□ 否□
	核医学工作场所配置的α、β表面沾污仪	是□ 否□
	X射线诊断装置和介入放射学受检者防护用品	是□ 否□

　　陪同检查人：　　　　　　　　　　　　　　检查人：
　　检查时间：　 年　 月　 日　　　　　　　　　　 年　 月　 日
　　附件5

　　第一组
　　组　长：江　文　省卫生厅卫生监督处处长
　　副组长：肖　锋　省卫生厅中医药局副局长
　　成　员：方远华　省卫生厅卫生监督所放射卫生监管处
　　季　亮　省卫生厅卫生监督所传染病防治监管处
　　赵　平　省卫生厅卫生监督所医疗卫生机构监管一处
　　检查单位：蚌埠医学院附属医院、蚌埠医学院第二附属医院、安徽中医药大学第一附属医院、安徽中医药大学第二附属医院、安徽医科大学第四附属医院。
　　第二组
　　组　长：杨志平　省卫生厅卫生监督所所长
　　副组长：张尔庆　省卫生厅疾控局副局长
　　成　员：胡庆生　省卫生厅卫生监督所医疗卫生机构监管一处
　　王顺军　省卫生厅卫生监督所传染病防治监管处
　　闻　充　省卫生厅卫生监督所放射卫生监管处
　　检查单位：安徽医科大学第一附属医院、安徽省第二人民医院、安徽省胸科医院、安徽省肿瘤医院、省疾病预防控制中心、安徽医科大学附属巢湖医院。
　　第三组
　　组　长：阮　浩　省卫生厅医政医管处副处长
　　副组长：李家龙　省卫生厅卫生监督处副处长
　　成　员：陈　罡　省卫生厅卫生监督所医疗卫生机构监管一处
　　樊远斌　省卫生厅卫生监督所放射卫生监管处
　　杨　璐　省卫生厅卫生监督所传染病防治监管处
　　检查单位：省立医院、省立医院南区、安徽医科大学第二附属医院、安徽医科大学附属口腔医院、安徽省妇幼保健所。
　　第四组
　　组　长：董仕林 省卫生厅卫生监督所副所长
　　副组长：马志鑫 省卫生厅卫生监督所传染病防治监管处
　　成　员：戴　宇 省卫生厅卫生监督所医疗卫生机构监管二处
　　张浩斌　省卫生厅卫生监督所放射卫生监管处
　　检查单位：皖南医学院弋矶山医院、皖南医学院第二附属医院、省立儿童医院、省血吸虫病防治研究所、省皮肤病防治研究所。