包头市卫生局关于印发《包头市医疗机构传染病管理和报告质量检查方案》的通知
（包卫发〔2007〕224号）

各旗县区及稀土高新区卫生局，市疾控中心，各有关医疗单位：
　　为进一步加强包头市各级各类医疗机构传染病的管理，规范传染病报告工作，包头市卫生局组织制定了《包头市医疗机构传染病管理和报告质量检查方案》，现印发给你们，请遵照执行。
　　附件：包头市医疗机构传染病管理和报告质量检查方案

　　附件：

　　为规范全市各级各类医疗机构传染病的报告，加强传染病管理，依据《中华人民共和国传染病防治法》、《传染病信息报告管理规范》、《传染病监测信息网络直报工作与技术指南》、《全国疾病预防控制机构工作规范》等法律法规及规范的要求，结合我市实际制定本方案。

　　一、目的
　　评价各级各类医疗机构传染病发现、报告及组织管理水平。指导并协助解决存在的问题。 　　二、对象和范围
　　我市范围内各级各类医疗卫生保健机构均为检查对象。其中旗县区级以上机构全部纳入检查范围，乡镇卫生院抽查30%。 　　三、检查内容
　　（一）新发传染病、重点传染病和不明原因传染病的发现与感染控制
　　1、对新发传染病、重点传染病或不明原因传染病的发现及感染控制相关知识的掌握情况。通过当面询问内、儿、传染、肠道、呼吸科等门诊与住院部医生各1-2人了解。
　　2、感染控制相关措施的制定与实施。了解感染科的功能与职责，预检与分诊台（室）的设置，病例转诊的相关规定与制度等。
　　（二）传染病报告管理
　　通过预先设计的表格对医院传染病报告管理进行综合评价。
　　1、管理组织及工作制度
　　建立由院领导、保健科负责人及具体专业人员组成的传染病管理组织。乡镇苏木卫生院管理组织由院领导及具体工作人员构成。疫情报告管理应针对疫情自查与奖惩、新入院医生和实习生传染病培训、门诊日志和住院登记、检验结果登记、保健科或防保组职责及要求等内容建立相应制度。
　　2、传染病防治法的知晓调查
　　内、儿、急诊、传染和预防保健科等医生1-2人及院领导，当面询问填写预先设计的调查表，了解对传染病防治法及网络直报等知晓程度。
　　3、传染病登记
　　（1）门诊登记。分别检查内、儿、急诊、传染、呼吸、肠道、肝炎等科年度门诊日志、传染病登记簿的基本项目（门诊日志至少包括姓名、性别、年龄、职业、住址、病名或诊断、发病日期、就诊日期、初诊和复诊九项基本内容；传染病登记簿应填写报告人、报告时间、订正时间三项，儿科应填写家长姓名）、登记情况和基数符合情况。门诊日志登记的传染病以及传染病登记簿记录要求各项须填写完整，对工作量大且传染病就诊多的医院，门诊日志可以不登记传染病病人的职业和住址。
　　登记完整率（%）＝传染病人项目填写完整人数/检查人数×100%
　　基数符合情况依据各科门诊的挂号数，判断门诊日志数是否完整。
　　（2）住院登记。通过医院HIS系统或出入院登记簿检查内、儿、传染等科（对于内科分科的较大型医院，检查呼吸内科、消化内科、儿科、传染科住院病房）年度住院登记、住院传染病登记簿（或ＨＩＳ系统）的基本项目（包括姓名、性别、年龄、职业、住址、入院日期、出院诊断、转归情况等基本内容；住院传染病登记簿内容应填写报告人、报告时间、订正时间三项，儿科应填写家长姓名）、登记情况和基数符合情况。出入院登记的传染病以及传染病登记簿记录要求各项须填写完整，按公式计算登记完整率。
　　登记完整率（%）＝传染病人项目填写完整人数/检查人数×100%
　　基数符合情况依据各科的病床数和平均住院天数等，判断住院登记数是否完整。
　　（3）检验登记。基本项目包括姓名、检验方法、检验结果、检验日期等4个项目且登记完整。
　　4、预防保健科工作
　　（1）针对疫情卡片收发登记、报告、自查与奖惩等内容制定责任明确、分工具体、操作性强的工作制度。检查记录（包括自查和上级检查）和处理结果资料收集保存完整齐全。
　　（2）网上录入报告卡片的电子文档保存完整。按月将《中国疾病预防控制信息系统》中的传染病报告卡导出后，以电子文档形式保存。
　　（3）医生填写报告卡片档案管理。医生填写的传染病报告卡、传染病报告记录的纸质资料按均档案管理要求保存三年。
　　（4）网络直报设备及操作系统完整。网络直报设备包括专用计算机、上网设备、疫情报告专用电话及传真机等设备齐全，操作系统包括Windows98以上操作系统、IE5.5以上版本浏览器、防病毒软件、网络直报密码等完整且管理规范。
　　（三）传染病报告质量
　　1、传染病报告卡填写的完整性与准确性
　　（1）卡片填写完整性。传染病报告卡应填写姓名、性别、年龄、职业、现住址、病名、发病日期、就诊日期、报告日期、报告机构、报告人、十四岁以下（含十四岁）儿童家长姓名等，缺任何一项为不完整。
　　填卡完整率（%）＝填写完整卡片数/查卡数×100%
　　（2）卡片填写准确性。卡片填写清楚可辨认，合乎逻辑，与门诊及住院登记信息明显相符，否则视为卡片填写不准确。
　　填卡准确率（%）＝填写准确卡片数/查卡数×100%
　　2、报告卡片填写与网上录入内容的一致性
　　抽查传染病报告卡50张（不足50张按实际数检查），与网上录入报告卡片中的性别、年龄、病人属于、职业、病例分类、发病日期、诊断日期、填卡日期共8项内容（见附表4），进行分项比较后合并汇总评价一致性。某指标的符合率计算公式：
　　两卡某指标的符合率（％）＝两卡中该指标的符合数/查卡数×100%
　　3、网络直报系统中传染病报告卡重卡情况
　　对网络直报系统中抽查医院内的重卡情况进行统计，计算重卡率。
　　4、传染病报告率与报告及时性
　　传染病报告率和报告及时性是反映整个传染病管理工作好坏的核心内容。通过收集门诊、住院部诊治的传染病病例、化验室部分病例的阳性结果（确诊），并与网上录入的报告卡片进行核对，评估传染病的报告率和报告及时率。
　　（1）传染病报告率。门诊漏报分别查阅内、儿、急诊、呼吸、肠道等科年度门诊日志，将其中记录的传染病病例与网络直报系统中的报告卡片进行核对，网络直报系统中无该病例的报告卡片者视为漏报，并进行登记。
　　住院部漏报查阅内（包括呼吸内科、消化内科等）、儿、传染科年度住院登记簿或ＨＩＳ系统住院病人信息库，登记传染病病人核实是否进行网络直报。此外，检查内科（主要是呼吸内科）原因不明肺炎病例的登记情况。
　　检验室漏报查阅年度传染病的确诊阳性结果，病种包括伤寒、痢疾等，将实验室诊断病例与网络直报系统中的报告卡片进行核对，网络直报系统中无该病例的报告卡片者视为漏报。
　　报告率（％）＝报告传染病病例数／查出传染病病例数×100%
　　漏报率（％）＝1-报告率（%）
　　校正报告传染病病例数＝报告病例数/报告率（%）
　　（2）传染病报告及时性。发现法定报告传染病病例或传染病暴发、流行以及突发不明原因传染病时，应遵循疫情报告属地管理原则，按照国务院或国务院卫生行政部门规定的内容、程序、方式和时限报告。发现法定报告传染病以外的传染病及《中国疾病预防控制信息系统》要求上报的其它传染病按丙类传染病报告要求报告。
　　通过收集门诊日志、住院部病例诊断时间、疫情卡片填报时间以及疫情卡片录入网络直报系统的时间等相关数据，判断传染病疫情报告是否及时。 　　四、评价方法
　　对检查的结果进行分析和汇总，以书面形式在全市通报。检查的结果记入年度目标实绩考核中。