安徽省卫生厅办公室关于开展省直医疗卫生机构传染病防治及依法执业执法检查的通知(2012)
安徽省卫生厅办公室关于开展省直医疗卫生机构传染病防治及依法执业执法检查的通知
（卫办监督〔2012〕160号）
省直各医疗卫生单位：
为进一步加强传染病防治和依法执业工作，规范医疗卫生机构执业行为和医疗服务市场秩序，保证医疗质量和医疗安全，切实维护人民群众的健康权益，依据《传染病防治法》、《执业医师法》、《医疗机构管理条例》、《护士条例》、《医疗废物管理条例》和《放射诊疗管理规定》等法律法规规定和《安徽省2012年卫生监督重点检查计划》（卫监督秘〔2012〕203号）的要求，我厅将于2012年10月10日起对省直医疗卫生单位开展传染病防治、依法执业和放射诊疗执法检查。现将有关事宜通知如下：
检查对象
省立医院、省立医院南区、安徽医科大学第一附属医院、安徽中医学院第一附属医院、皖南医学院弋矶山医院、蚌埠医学院附属医院、省立儿童医院、安徽省第二人民医院、安徽医科大学第二附属医院、安徽中医学院第二附属医院、安徽省肿瘤医院、安徽省妇幼保健所、安徽医科大学附属口腔医院、蚌埠医学院第二附属医院、安徽省半汤温泉疗养院、安徽省肺科医院、省疾病预防控制中心、省皮肤病防治研究所、省血吸虫病防治研究所等19所省直医疗卫生单位。 检查内容
（一）医疗卫生机构传染病防治执法检查内容
1．传染病疫情报告管理情况。
重点检查医疗机构传染病疫情登记、报告制度的建立和执行情况以及传染病报告登记内容、时限、名称等是否符合规定要求。
2．消毒隔离制度执行情况。
检查医疗机构消毒隔离制度的建立和执行情况，《消毒技术规范》落实情况以及定期开展消毒与灭菌效果监测情况。
3．医疗废物管理及处置情况。
检查医疗机构建立健全医疗废物管理责任制，配备专（兼）职管理人员，医疗废物的分类、收集、运送、贮存、处置等重点环节管理及登记造册记录是否符合国家有关规定情况。
4．疾病预防控制机构菌（毒）种管理情况。
重点检查疾病预防控制机构菌（毒）种的保藏、保管情况，无害化处理、销毁或移交菌（毒）种的情况和保藏、使用菌（毒）种的工作人员生物安全和专业知识培训情况，以及健康监护、预防接种等情况。
（二）医疗机构依法执业检查内容
1．《医疗机构执业许可证》管理情况。
检查医疗机构是否使用过期、失效的《医疗机构执业许可证》开展诊疗活动；《医疗机构执业许可证》登记事项（机构名称、执业地址、诊疗科目、法定代表人或负责人等）发生变动时是否依法办理变更手续以及《医疗机构执业许可证》是否按期校验等情况。
2．医疗机构医务人员管理情况。
检查医疗机构使用的医师、护士等医务人员执业资质及注册情况，重点检查医疗机构使用医学院校实习生、试用期未取得医师资格的医学专业毕业生和未取护士资格的人员独立执业情况。
3．医疗机构诊疗活动开展情况。
检查医疗机构及其人员是否存在超范围开展诊疗活动的情况；是是否存在将科室或房屋出租、承包给非本医疗机构人员或者其他机构，并以本单位的名义开展诊疗活动以及“内部科室承包”或各种名目的营利性合作项目等情况；是否存在未按规定私自外出会诊和擅自异地开展诊疗活动的情况。
4．母婴保健技术服务开展情况。
重点检查开展母婴保健技术服务的医疗机构及其人员的执业资质情况，是否存在未经审批擅自从事母婴保健技术服务活动或超范围开展母婴保健技术服务项目；是否存在非法为他人进行胎儿性别鉴定或选择性别的终止妊娠手术等情况。
（三）医疗机构放射诊疗执法检查内容
1．放射诊疗许可情况。
重点检查医疗机构《放射诊疗许可证》申领情况，《放射诊疗许可证》登记事项（法定代表人或负责人、诊疗类别、设备型号、工作场所等）发生变动时是否依法办理变更手续以及《放射诊疗许可证》是否按期校验等情况。
2．放射防护检测及设备性能检测情况。
检查医疗机构是否定期对放射诊疗场所进行防护检测，是否定期对放射诊疗设备进行性能质量控制检测，医疗机构新、改、扩建项目是否进行了放射诊疗建设项目职业病危害放射防护评价，是否取得《医疗机构建设项目职业病危害放射防护评价报告卫生审查批复》。
3．放射工作人员健康管理情况。
检查医疗机构是否建立健全放射工作人员健康监护档案，放射工作人员是否持有放射工作人员证，是否在法定周期内进行过放射防护知识培训、放射工作人员健康检查以及个人剂量检测。
4．场所的防护设施情况。
检查医疗机构放射诊疗工作场所的入口处，是否设有电离辐射警告标志和工作指示灯，X射线影像诊断场所受检者是否配有个人防护用品。 检查时间
执法检查自2012年10月10日起分期分批进行。对省直各医疗卫生单位的具体检查时间由检查组另行通知。
各检查组人员名单及所查单位见附件5。 检查方式
（一）听取各医疗卫生单位开展传染病防治、依法执业及放射诊疗工作情况汇报。
（二）查阅有关工作资料，并实地检查相关科室了解各单位传染病防治职责落实情况、依法执业和放射诊疗开展情况。 检查要求
（一）各有关单位要高度重视，积极配合，及时提供有关资料，确保此次执法检查工作顺利进行。
（二）卫生监督执法人员要认真履行职责，熟悉检查内容，依法开展检查，对发现的违法违规行为，要依法予以处理，整改期满后，对被检查单位的落实情况进行复查。
（三）检查结束后，对检查情况进行总结和通报。
附件：1. 2012年医疗机构传染病防治工作监督检查表
2. 2012年疾控机构传染病防治工作监督检查表
3. 医疗机构依法执业监督检查表
4. 医疗机构放射诊疗工作监督检查表
5. 2012省直医疗卫生单位执法检查人员名单（略）
2012年9月19日
附件1
2012年医疗机构传染病防治工作监督检查表
机构名称
法定代表人 联系人 联系电话
项目 | 检查内容 | 检查情况 | 备注 | |
医 疗 废 物 管 理 | 医疗废物管理规章制度及执行情况 | 1、设置负责医疗废物管理的监控部门或者专（兼）职人员 | 是□ 否□ | |
2、建立健全医疗废物管理责任制， | 是□ 否□ | |||
3、制定与医疗废物安全处置有关的规章制度和应急方案 | 是□ 否□ | |||
4、对本单位从事医疗废物收集、运送、贮存、处置等工作的人员和管理人员进行相关培训 | 是□ 否□ | |||
5、从业个人健康监护及个人防护符合要求 | 是□ 否□ | |||
医疗废物登记记录 | 1、有交接登记记录 | 是□ 否□ | ||
2、登记内容包括医疗废物的来源、种类、重量或者数量、交接时间、处置方法、最终去向以及经办人签名等 | 是□ 否□ | |||
3、登记资料保存3年 | 是□ 否□ | |||
医疗废物分类收集、运送、暂时贮存情况 | 1、按要求分类收集医疗废物 | 是□ 否□ | ||
2、医疗废物不得混入生活垃圾中 | 是□ 否□ | |||
3、医疗废物盛放容器符合要求，标识正确、清晰 | 是□ 否□ | |||
4、医疗废物暂时贮存地点和条件符合要求 | 是□ 否□ | |||
5、运送工具在指定的地点消毒和清洁 | 是□ 否□ | |||
医疗废物处置情况 | 1、集中处置的，按规定转交取得许可的医疗废物集中处置单位处置 | 是□ 否□ | ||
2、医疗废物自行处置设施的，当地卫生行政部门和环境保护主管部门是否制定了过渡时期处置要求 | 是□ 否□ | |||
3、医疗废物自行处置设施的，医疗机构处置方法符合要求 | 是□ 否□ | |||
4、是否丢弃、转让、买卖医疗废物及非法回收利用等问题 | 是□ 否□ | |||
消 毒 隔 离 制 度 执 行 情 况 | 消毒管理及制度建立情况 | 1、设置负责消毒管理工作的部门 | 是□ 否□ | |
2、建立健全消毒管理制度 | 是□ 否□ | |||
3、2012年度对医务人员进行消毒、隔离技术培训 | 是□ 否□ | |||
定期开展消毒与灭菌效果监测 | 1、医院环境空气消毒效果监测 | 是□ 否□ | ||
2、医务人员手卫生监测 | 是□ 否□ | |||
3、医疗机构物体表面消毒效果监测 | 是□ 否□ | |||
4、紫外线消毒效果监测 | 是□ 否□ | |||
5、使用中消毒剂污染情况监测 | 是□ 否□ | |||
6、灭菌效果监测（压力、环氧乙烷等灭菌方式） | 是□ 否□ | |||
7、监测资料是否齐全 | 是□ 否□ | |||
8、不合格监测结果整改报告 | 是□ 否□ | |||
医疗用品、器械的消毒灭菌情况 | 1、消毒、灭菌登记 | 是□ 否□ | ||
2、消毒、灭菌处理后效果监测 | 是□ 否□ | |||
3、一人一用一消毒或灭菌 | 是□ 否□ | |||
消毒产品使用管理 | 1、建立消毒产品进货索证、验收制度 | 是□ 否□ | ||
2、消毒产品进货验收登记 | 是□ 否□ | |||
3、使用的产品卫生许可批准文件齐全 | 是□ 否□ | |||
4、使用的产品标签说明书规范 | 是□ 否□ | |||
传 染 病 疫 情 报 告 管 理 工 作 | 疫情报告管理和制度建立执行情况 | 1、设置疫情报告管理部门、人员 | 是□ 否□ | |
2、制定传染病疫情报告、登记、培训、自查、奖惩等制度 | 是□ 否□ | |||
3、网络直报系统通畅 | 是□ 否□ | |||
4、开展疫情报告工作自查及工作记录 | 是□ 否□ | |||
疫情报告情况 | 1、门诊医师执行首诊负责制 | 是□ 否□ | ||
2、使用门诊日志 | 是□ 否□ | |||
3、检验科执行阳性检测结果登记、报告 | 是□ 否□ | |||
4、放射科执行阳性检测结果登记、报告 | 是□ 否□ | |||
5、存在传染病疫情漏报 | 是□ 否□ | |||
6、存在传染病疫情迟报 | 是□ 否□ | |||
培训 | 医务人员疫情管理培训 | 是□ 否□ | ||
陪同检查人： 检查人：
检查时间： 年 月 日 年 月 日
附件2
2012年疾控机构传染病防治工作监督检查表
机构名称
法定代表人 联系人 联系电话
项目 | 检查内容 | 检查情况 | 备注 |
医 疗 废 物 管 理 | 1、医疗废物实行分类、收集 | 是□ 否□ | |
2、医疗废物使用专用包装物及容器 | 是□ 否□ | ||
3、有医疗废物登记记录 | 是□ 否□ | ||
4、医疗废物贮存设施（暂存点）符合规定 | 是□ 否□ | ||
5、医疗废物运送工具的消毒和清洁程序符合要求 | 是□ 否□ | ||
6、对从事医疗废物收集、运送、贮存工作的人员，开展相关知识培训 | 是□ 否□ | ||
7、集中处置的，按规定转交取得许可的医疗废物集中处置单位处置 | 是□ 否□ | ||
传 染 病 疫 情 报 告 | 1、建立传染病疫情报告管理组织 | 是□ 否□ | |
2、设置专门部门和人员负责传染病疫情报告管理，有专门工作人员搜集疫情信息 | 是□ 否□ | ||
3、建立传染病疫情报告、核实、分析、监测、通报制度 | 是□ 否□ | ||
4、有疫情报告审核、核实、反馈资料，疫情分析报告资料 | 是□ 否□ | ||
5、网络直报系统运转正常，有专人负责管理、维护，疫情资料有备份 | 是□ 否□ | ||
6、依法履行与相关部门传染病疫情信息通报职责 | 是□ 否□ | ||
7、建立流行病学调查队伍 | 是□ 否□ | ||
8、开展对下级疾控机构技术指导 | 是□ 否□ | ||
9、 开展传染病信息报告管理质量评价 | 是□ 否□ | ||
10、 对疫情进行动态监控和分析预警 | 是□ 否□ | ||
11、疫情分析结果向同级卫生行政部门、上级CDC报告、下级CDC通报 | 是□ 否□ | ||
12、传染病信息资料归档保存 | 是□ 否□ | ||
菌 （毒）种 管 理 | 1、制定采集、保存、运输、使用、销毁菌（毒）和样本的安全保管、使用和销毁制度，标准操作程序和监督保障体系管理制度文件 | 是□ 否□ | |
2、从事采集、保存、运输、使用、销毁菌（毒）和样本的工作人员经过生物安全和专业知识培训，考核合格后上岗 | 是□ 否□ | ||
3、有专人负责传染病菌种（毒）种保管，设置专库或专柜单独保藏菌（毒）种，保存高致病性病原微生物菌（毒）种和样本是否实行双人双锁管理 | 是□ 否□ | ||
4、运送菌（毒）种和样本的包装容器符合要求，运送高致病性的菌（毒）种和样本经过省级以上卫生行政部门批准 | 是□ 否□ | ||
5、有无菌（毒）种领取、使用记录 | 是□ 否□ | ||
6、有无无害化处理记录 | 是□ 否□ | ||
7、开展工作人员健康监护 | 是□ 否□ |
陪同检查人： 检查人：
检查时间： 年 月 日 年 月 日
附件3
医疗机构依法执业监督检查表
机构名称
法定代表人 联系人 联系电话
项目 | 检查内容 | 检查情况 | 备注 |
执 业 许 可 证 管 理 | 1.《医疗机构执业许可证》是否在有效期限内 | 是□ 否□ | |
2.是否按期校验《医疗机构执业许可证》 | 是□ 否□ | ||
3.《医疗机构执业许可证》登记事项变动时是否办理变更手续 | 是□ 否□ | ||
4.是否将许可证、诊疗科目等悬挂于明显处 | 是□ 否□ | ||
5.医疗机构使用名称与核准名称是否相符 | 是□ 否□ | ||
医 务 人 员 管 理 | 1.使用医师、护士等医务人员是否取得相应执业资质 | 是□ 否□ | |
2.医学院校见习生、实习生是否独立执业 | 是□ 否□ | ||
3.试用期未取得医师资格、护士资格的人员是否独立执业 | 是□ 否□ | ||
4.医师的执业类别、执业地点、执业范围是否与实际执业情况相符 | 是□ 否□ | ||
5.护士注册的执业地点与实际执业地点是否一致，《护士执业证书》是否在有效期内 | 是□ 否□ | ||
诊 疗 活 动 开 展 情 况 | 1.医疗机构开展诊疗活动是否超出登记诊疗科目 | 是□ 否□ | |
3.是否存在将科室或房屋出租、承包给非本医疗机构人员或者其他机构，并以本单位的名义开展诊疗活动 | 是□ 否□ | ||
4.是否存在内部“科室承包” | 是□ 否□ | ||
5.是否存在有其他各种名目的营利性合作项目 | 是□ 否□ | ||
6.是否存在未按规定私自外出会诊和擅自异地开展诊疗活动的情况； | 是□ 否□ | ||
母 婴 保 健 技 术 服 务 | 1.开展母婴保健技术服务是否取得《母婴保健技术服务执业许可证》 | 是□ 否□ | |
2.开展母婴保健技术服务项目是否超出许可登记范围 | 是□ 否□ | ||
3.从事母婴保健技术服务的人员是否取得《母婴保健技术考核合格证》 | 是□ 否□ | ||
4.是否存在非法为他人进行胎儿性别鉴定或选择性别的终止妊娠手术情况 | 是□ 否□ | ||
5.实施14周以上终止妊娠手术是否按规定查验、登记有关证明并存档 | 是□ 否□ |
陪同检查人： 检查人：
检查时间： 年 月 日 年 月 日
附件4
医疗机构放射诊疗工作监督检查表
机构名称
法人代表 联系人 联系电话
项目 | 检查内容 | 检查情况 | 备注 |
放射 诊疗 许可 | 申领有《放射诊疗许可证》 | 是□ 否□ | |
《放射诊疗许可证》定期校验 | 是□ 否□ | ||
所开展的诊疗项目与《放射诊疗许可证》批准的诊疗类别一致性 | 是□ 否□ | ||
放射诊疗设备与《放射诊疗许可证》登记的设备名称型号一致性 | 是□ 否□ | ||
放射工作场所与《放射诊疗许可证》登记的场所一致 | 是□ 否□ | ||
放射防护检测及设备性能检测 | 定期对放射诊疗场所进行防护检测 | 是□ 否□ | |
定期对放射诊疗设备进行性能质量控制检测 | 是□ 否□ | ||
医疗机构新、改、扩建项目进行卫生学评价 | 是□ 否□ | ||
医疗机构新、改、扩建项目取得《医疗机构建设项目职业病危害放射防护评价报告卫生审查批复》 | 是□ 否□ | ||
放射 工作 人员 健康 管理 | 建立放射工作人员健康监护档案 | 是□ 否□ | |
放射工作人员是否持有放射工作人员证 | 是□ 否□ | ||
在法定周期内进行放射防护知识培训 | 是□ 否□ | ||
在法定周期内进行放射工作人员健康检查 | 是□ 否□ | ||
在法定周期内开展放射工作人员个人剂量检测 | 是□ 否□ | ||
场所防护设施情况 | 设有电离辐射警告标志 | 是□ 否□ | |
设有工作指示灯 | 是□ 否□ | ||
受检者防护用品 | 是□ 否□ |
陪同检查人： 检查人：
检查时间： 年 月 日 年 月 日
