单位名称

单位地址

杭州市 区（县、市） 镇（街道） 村（社区）

经营范围

法定代表人

（负责人）

联系电话

动物防疫责任人

联系电话

营业执照编号

动物防疫条件合格证号码及代码

存栏量

上年度出栏量

场所

选址

场址：□未变动 □已变动

周围环境：

□距本场3000米范围内有新增场所。

新增场所类型以及新增场所与本场的距离 。

□距本场3000米范围内无新增场所。

注：新增场所是指生活饮用水源地、动物养殖场（养殖小区）、动物屠宰加工场所、动物和动物产品集贸市场、种畜禽场、动物隔离场所、动物无害化处理场所、动物诊疗场所。

内部

布局

原有布局是否发生变动： □未变动 □已变动

现有布局情况：

□场区周围建有围墙。

□出入口消毒池。消毒池长 米、宽 米、深 米。

□生产区与生活区分开，并有隔离设施。

□生产区入口设置更衣消毒室。

□各养殖栋舍出入口设置消毒池或消毒垫。

□生产区内净道、污道分设。

□各养殖栋舍间距5米以上或有隔离设施。

□禽类养殖场（养殖小区）内孵化间与养殖区之间设置隔离设施。

□禽类养殖场（养殖小区）内配备种蛋熏蒸消毒设施。

□禽类养殖场（养殖小区）内孵化间的流程单向。

□种畜场单独动物精液、卵、胚胎采集区域。

设施

设备

设施设备是否发生变动：□未变动 □新增 □减少

现有设施设备情况：

□场区出入口配置消毒设备。

□生产区采光、通风设施设备。

□圈舍地面和墙壁选用清洗消毒的材料。

□兽医室（有疫苗冷冻或冷藏、消毒、诊疗等防疫设备 ）。

□无害化处理设施设备。

□污水污物处理设施设备。

□相对独立的引入动物隔离舍。

□相对独立的患病动物隔离舍。

设施设备日常维护及正常使用、运转情况 。

人员

情况

□配备兽医专业人员，执业兽医 人、乡村兽医 人、动物疫病防治员 、协检员 。

□直接接触人员每年定期体检，体检情况（是否有人畜共患病）： 。

□开展动物防疫法律法规等培训，次数 ，受训人数 。

养殖

档案

本场已建立的档案记录包括：□生产记录 □免疫记录 □免疫抗体监测记录 □消毒记录 □发病、诊疗记录 □饲料、兽药等投入品使用记录 □死亡和无害化处理情况记录 □引进动物情况记录 □动物出售情况记录 □其他：

各类档案登记情况：□及时完整 □部分登记 □从未登记

记录保存时间： 年。

防疫

制度

制度文本制订：

□免疫□用药□检疫申报□疫情报告□消毒□无害化处理□畜禽标识□种畜场动物疫病净化□其他 。

制度执行情况：

1、 清洁卫生制度执行情况： 　　　　　　　　　　　　　　　　 　　。

2、 消毒制度执行情况：使用主要消毒药名称： 　　　　　　　　，上年度共使用消毒药 　　 公斤。

3、 隔离制度执行情况： 上年度共执行隔离措施 次，隔离动物 头（只、羽）。

4、 免疫制度执行情况：□自行免疫 □防疫员上门免疫 上年度强制免疫疫苗使用：口 □蹄疫疫苗，使用数量 　；□猪瘟疫苗，使用数量 　；□高致病性猪蓝耳病疫苗，使用数量 ；□高致病性禽流感疫苗，使用数量　　　　。

5、 日常巡查制度执行情况： 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　。

6、免疫抗体检测情况：上年度共开展免疫抗体监测： 次， 头；检测病种：□口蹄疫，抗体检测合格率 %；□猪瘟，抗体检测合格率 　%；□高致病性猪蓝耳病，抗体检测合格率 %；□高致病性禽流感，抗体检测合格率 　%；□新城疫，抗体检测合格率 %。

7、无害化处理制度执行情况： 无害化处理方式： 　　　 ， 上年度共处理病害动物尸体 头（只/羽）。

8、动物发病及报告制度执行情况： 　　 。

9、检疫申报制度执行情况：上年度调入动物数量 头（只、羽），上年度申报产地检疫动物 头（只/羽），检疫　　　　　头（只、羽）。

10、动物疫病追溯制度执行情况：上年度动物免疫数　　　　头（只/羽），耳标佩戴数

　　　　头（只/羽），追溯信息上传数　　　　条。

报告

承诺

本单位承诺上述报告内容真实。

报告单位（盖章）

年 月 日

单位名称

地 址

经营范围

年屠宰量

法定代表人

（负责人）

联系电话

动物防疫

专管员

联系电话

定点屠宰证

代码

动物防疫条件合格证号码及代码

场所

选址

场址：□未变动 □已变动

周围环境：

□距本场3000米范围内有新增场所。

新增场所类型以及新增场所与本场的距离 。

□距本场3000米范围内无新增场所。

注：新增场所是指动物养殖场（养殖小区）、动物屠宰加工场所、种畜禽场、动物隔所、动物无害化处理场所、动物诊疗场所。

内部

布局

原有布局是否发生变动： □未变动 □已变动

现有布局情况：

□场区周围建有围墙。

□出入口消毒池。消毒池长 米、宽 米、深 米。

□办公区与生产区分开，并有隔离设施。

□入场动物卸载区有固定的消毒场地；□并配有车辆清洗、消毒设施。

□动物入场口与动物产品出场口分别设置。

□屠宰加工间入口设置人员更衣消毒室。

□独立检疫室_____平方米；□独立办公室_____平方米；□独立休息室_____平方米。

□待宰圈_____平方米；□患病动物隔离观察圈_____平方米；□屠宰间____ _平方米；□急宰间____平方米；□封闭式熏蒸消毒间（加工原毛、生皮、绒、骨、角） 平方米。

设施

设备

设施设备是否发生变动：□未变动 □新增 □减少

现有设施设备情况：

□动物装卸台照明设备；□屠宰间照明设备。

□生产区采光设备。

□屠宰间配备检疫操作台。

□病死动物和动物产品无害化处理设施设备。名称及数量

□污水污物处理设施设备。名称及数量

□隔离设施、设备。

□清洗消毒设施、设备。

设施设备日常维护及正常使用、运转情况

人员

情况

□配备动物防疫责任人。

□屠宰技术人员和肉品品质检验员每年定期健康体检，体检情况 （是否发现有人畜共患病和其他化脓性或渗出性皮肤病）。

□开展动物防疫法律法规等培训，次数 ，受训人数 。

档案

管理

建立的档案记录：□动物入场和动物产品出场登记记录 □检疫申报记录 □疫情报告与应急处置记录□违禁药物自检 □清洗消毒记录 □无害化处理情况记录 □动物防疫法律法规培训记录 □其他 。

档案登记情况：□及时完整 □部分登记 □从未登记

档案记录保存时间： 年。

防疫

制度

制度文本

□动物入场和动物产品出场登记制度□检疫申报制度□疫情报告与应急处置制度□清洗消毒制度□无害化处理制度□动物防疫法律法规等培训制度□其他 。

制度执行

动物入场和动物产品出场登记制度执行： 　　　　　　　　　　　　　　　　 。 　　　　

消毒制度执行情况：使用消毒药名称： 　　　　，上年度共使用消毒药 　　 公斤。

隔离急宰制度执行情况：上年度实施隔离措施 次，隔离动物 头（只、羽）；急宰动物 次， 急宰动物 头（只、羽）。

屠宰检疫申报制度执行：上年度共申报检疫 头（只、羽），检疫动物 头（只、羽），检出不合格动物 头（只、羽）。

无害化处理制度执行：无害化处理方式： 　　　 ；上年度处理病害动物尸体 头（只/羽），病害动物内脏 公斤。

动物疫情报告制度执行：上年度发生动物疫病 起，报告 起，扑杀动物 头（只、羽）。

报告

承诺

本单位承诺上述报告内容真实。

报告单位（盖章）

年 月 日

单位名称

地 址

经营范围

营业执照编号

法定代表人（负责人）

联系电话

动物防疫专管员

联系电话

交易动物种类

摊位数

年交易量

年交易额

场所

选址

场址：□未变动 □已变动

周围环境：

□距本场3000米范围内有新增场所。

新增场所类型以及新增场所与本场的距离 。

□距本场3000米范围内无新增场所。

注：新增场所是指动物养殖场（养殖小区）、动物屠宰加工场所、种畜禽场、动物隔所、动物无害化处理场所、动物诊疗场所。

内部

布局

原有布局是否发生变动： □未变动 □已变动

现有布局情况：

□市场周围建有围墙。

□场区设置出入口消毒池。消毒池长 米、宽 米、深 米。

□场内设相对独立的管理区、交易区、废弃物处理区。

□交易区内有相对独立的不同种类动物交易场所。

□有专门的兽医工作室。

设施

设备

设施设备是否发生变动：□未变动 □新增 □减少

现有设施设备情况：

□清洗消毒设施设备。

□污水污物处理设施设备。

□病死动物无害化处理设施设备。

设施设备日常维护及正常使用、运转情况 。

人员

情况

□配备动物防疫专管员。

□直接接触人员每年定期健康体检，体检情况 （是否发现有人畜共患病）。

□开展动物防疫法律法规等培训，次数 ，受训人数 。

档案

管理

建立的档案记录：□动物出入场查验登记记录□疫情报告与应急处置记录□清洗消毒记录 □无害化处理情况记录 □动物防疫法律法规培训记录 □休市记录 □免疫抗体监测记录□违禁药物抽检记录 □其他 。

档案登记情况：□及时完整 □部分登记 □从未登记。档案记录保存时间： 年。

防疫

制度

制度文本：□定期休市□清洗消毒□无害化处理□出入市场查验登记□疫情报告与应急处置□动物防疫法律法规等培训□其他 。

制度执行：动物出入场查验登记制度执行 　　　　　　　　　　　　　　　 。

消毒制度执行情况：

使用消毒药名称： 　　　　，上年度共使用消毒药 　　 公斤。

无害化处理制度执行情况：

无害化处理方式： 　 ；上年度处理病害动物尸体 头（只/羽）。

动物疫情报告制度执行情况：

上年度发生动物疫病 起，报告 起，扑疫动物 头（只、羽）。

动物分销凭证制度执行情况：

上年度开具分销信息凭证 份，数量共计 头（只、羽）。

报告

承诺

本单位承诺上述报告内容真实。

报告单位（盖章）

年 月 日

动物诊疗机构名称

诊疗机构从业地点

诊疗活动范围

法定代表人

（负责人）

联系电话

（固话及手机）

动物诊疗许可证号

发证时间

从业

人员

执业兽医配备是否变动□新增□减少□未变。（附新增执业兽医资格证及执业证复印件）

现有从业人员：

□配备注册执业兽医，注册执业兽医师 名，注册助理执业兽医师 名。

□执业兽医执业活动年度报告。

□诊疗人员每年定期体检，体检情况（是否有人畜共患病）： 。

□开展专业知识和相关政策法规等培训，次数 ，受训人次 。

场所

选址

场址：□未变动 □已变动

周围环境：

□距本场200米范围内有新增场所。

新增场所类型以及新增场所与本场的距离 。

□距本场200米范围内无新增场所。

注：新增场所是指畜禽养殖场（养殖小区）、屠宰加工场、动物交易市场。

内部

布局

原有布局是否发生变动： □未变动 □已变动

现有布局情况：

□独立出入口。

□兼营区域与动物诊疗区域独立设置。

□诊疗场所使用面积达标，面积 平方米。

□各功能区独立设置，□手术室□药房□化验室□输液室□患病动物隔离室□X光室。

器械

设备

设施设备是否发生变动：□未变动 □新增。新增 □减少。

现有设施设备情况：

□诊疗器械设备□手术器械设备□清洗消毒器械设备□冷藏器械设备□化验设施设备□医疗废弃物处理设施设备□污水污物处理设施设备。

设施设备日常维护及正常使用、运转和放疗设备安装使用环保审批情况

。

防疫

管理

目前开展经营活动：□动物诊疗□动物美容□动物寄养□动物用品□动物销售□其他 疫情报告与控制情况： 。

场所及人员等卫生消毒措施实施情况：

消毒方式 方法和时间 。

主要消毒药名称及浓度 上年度消毒药使用量 。

废水污水处理方式 处理情况 。

医疗废物：□自行处理 □委托医疗废物处置单位处理 □其他 。

上年度处理医疗废物数量 。

病死动物及病理组织处理方式：□销毁处理 □深埋处理 □其他 。

上年度无害化处理病死动物及病理组织数量 。

药物

管理

兽药采购、登记、保管、使用情况： 。

兽用麻醉品等精神类药物采购、保管、使用情况：

□采购前经过审批，统一到 采购，上年度采购品种和数量 ，有否发生偷盗、流失等情况 。

□确定专人保管。

□设置专柜保管。

□建立采购、保管、使用登记专册。

假劣、过期、霉变等兽药清查处理情况： 。

告知

公示

□悬挂动物诊疗许可证。

□公示从业人员基本情况。

□公示诊疗服务、卫生消毒等管理制度。

□公示收费项目和标准。

档案

管理

诊疗档案记录：□病历□处方笺□门诊登记表□消毒记录□医疗废物处理记录□病死动物及病理组织处理记录□手术（麻醉）告知书，本年度发出 （份）□病危通知书，本年度发出 （份）。

档案登记情况：□完整规范 □不全或不规范 □从未登记。

存档情况： ，保存时间 年。

经营

管理

本年度接诊量 。

本年度被群众投诉 起，被执法机关查处 起。

本年度诊疗纠纷数量 起，自行处理 起，经调解处理 起 ，

未处理 起。

报告

承诺

本单位承诺上述报告内容真实。

报告单位（盖章）

年 月 日